多器官新型隱球菌感染1例

【關(guān)鍵詞】新型隱球菌；腦膜炎；肺炎；胸膜炎

【中圖分類號】R63 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0600-01

1 病例資料：

患者，男，35歲，已婚，無業(yè)，因“咳嗽1+月，氣促20+天，頭痛8天，嘔吐6天”入院，家中無飼養(yǎng)鴿、貓、狗等寵物史。院外“HIV初篩陽性”，有吸毒史。入院查體：T 37.8℃，頸軟，淺表淋巴結(jié)未捫及，雙下肺呼吸音減低，聞及少許濕啰音，心律齊，腹平軟，肝脾未捫及，無壓痛，移濁陰性，雙下肢無水腫。院外胸部CT：雙肺炎變，右肺下葉結(jié)節(jié)，并雙肺磨玻璃樣改變，右側(cè)胸腔積液。入院后檢查超聲：右側(cè)胸腔積液（中量），肝膽胰脾腎未見異常，腹腔未見積液。痰涂片：未查見抗酸桿菌，未查見真菌菌絲及孢子，查見少量G+球菌，偶見G-球菌。血常規(guī)：WBC 13.6×109/L，N 90.7%，LYMPH 0.56×109/L，Hb 134g/L，PLT 115×109/L。CD4+T淋巴細胞：7.28/uL。胸水常規(guī)：黃色，微渾，有凝塊，RBC 640×106/L，WBC 620×106/L，單核86%，漿液粘蛋白定性（+）。胸水生化：TP 39.1g/L，ALB 22.2g/L， Glu 5.78mmol/L，LDH 216U/L，ADA 29.4U/L。腦脊液墨汁染色：查見新型隱球菌。腦脊液常規(guī)：無色，微渾，無凝塊，RBC 30×106/L，WBC 20×106/L，單核45%，蛋白定性（-）。腦脊液生化：Cl 112mmol/L，ADA 0.6U/L，PRO 0.31g/L，Glu 2.56mmol/L。痰培養(yǎng)：正常菌群生長。診斷：新型隱球菌腦膜炎，肺孢子菌肺炎？細菌性肺炎？不能除外肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎可能。予：復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP）、氟胞嘧啶、兩性霉素B、頭孢替唑、甘露醇等治療。后胸水培養(yǎng)結(jié)果：新型隱球菌，對氟康唑、5-氟胞嘧啶敏感。腦脊液培養(yǎng)：新型隱球菌，對氟康唑、5-氟胞嘧啶敏感（無兩性霉素B藥敏結(jié)果）。PPD陰性。故考慮胸水為新型隱球菌感染所致。一周后HIV確證試驗陽性，艾滋病診斷明確。頭孢替唑使用10天后停用，SMZ-TMP使用21d后改為預(yù)防劑量，患者頭痛改善，腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，胸水吸收，但胸CT顯示雙肺磨玻璃樣變化不明顯。新型隱球菌治療完成誘導(dǎo)期后換為氟康唑鞏固治療，12天后復(fù)查胸CT：肺部磨玻璃樣改變明顯吸收，故診斷新型隱球菌肺炎。病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療及氟康唑抗真菌、預(yù)防PCP等治療。

2 討論：

隱球菌廣泛存在于自然界，主要的傳播途徑是呼吸道吸入病菌導(dǎo)致肺部感染，機體免疫力低下時真菌播散，主要累及肺部和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，常見于晚期艾滋病患者。該患者入院時胸CT閱片見磨玻璃樣改變，考慮為PCP，但經(jīng)磺胺甲基異噁唑抗PCP治療后胸CT見磨玻璃樣改變改善不明顯。經(jīng)氟康唑（鞏固期抗新型隱球菌腦膜炎方案）治療后肺部病變明顯吸收。再結(jié)合胸水培養(yǎng)結(jié)果，考慮合并新型隱球菌肺炎及胸膜炎。據(jù)文獻報道，艾滋病患者中胸膜炎較為常見，而新型隱球菌感染所致胸膜炎僅占3%[1]，新型隱球菌肺炎合并胸膜炎的報導(dǎo)較少[2]。新型隱球菌肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特異性，可單獨存在，或與其他部位的隱球菌病同時發(fā)生，因為其復(fù)雜的病理生理學(xué)特性，臨床表現(xiàn)與許多呼吸系疾病相似。多數(shù)患者可有輕度咳嗽、咳少量黏液痰或血痰、胸痛、低熱、乏力等，少數(shù)病例呈急性肺炎表現(xiàn)，偶有肺實變和胸腔積液的體征。新型隱球菌肺炎的X線胸片表現(xiàn)形式多樣[3]，與PCP、肺結(jié)核等從影像學(xué)上鑒別較困難，且AIDS患者易合并新型隱球菌感染及耶氏肺孢子菌感染等各種特殊病原菌感染，據(jù)此，應(yīng)注意對此類患者應(yīng)考慮注意各類機會性感染的可能，行痰墨汁染色、痰真菌培養(yǎng)等。

根據(jù)艾滋病診療指南（2011版）[4]，新型隱球菌腦膜炎的病原治療分為誘導(dǎo)期、鞏固期和維持期三個階段，誘導(dǎo)期治療經(jīng)典方案為兩性霉素B+氟胞嘧啶，鞏固期及維持期治療方案均為氟康唑；而肺隱球菌感染，則推薦使用氟康唑。氟康唑吸收后在體內(nèi)廣泛分布，皮膚、水泡液、腹腔液、痰液中藥物濃度均可達血藥濃度的1-2倍；兩性霉素B在體液（除血藥外）中濃度甚低，腹水、胸水、滑膜炎、支氣管分泌物中藥物濃度均較低；而氟胞嘧啶廣泛分布在肝、腎、脾、心和肺組織中，其濃度約等于或大于同期血藥濃度，也可進入感染的腹腔、關(guān)節(jié)腔和房水中。本例患者經(jīng)誘導(dǎo)期治療肺部病灶吸收不明顯，而在改為鞏固期方案后肺部病灶明顯吸收，考慮對肺部隱球菌感染，氟康唑治療效果更好。故針對臨床上新型隱球菌腦膜炎的患者，需注意合并新型隱球菌肺炎及胸膜炎等可能，注意肺部病灶情況，盡量行病原學(xué)檢查，如合并新型隱球菌肺炎及胸膜炎，則可能需考慮盡早使用氟康唑以達到更好治療效果。

參考文獻：

[1] Joseph J， Strange C， Sahn SA.Pleural effusions in hospitalized patients with AIDS[J]. Ann Intern Med. 1993 ，118（11）：856-9.

[2] Izumikawa K， Zhao Y， Motoshima K，et al.A case of pulmonary cryptococcosis followed by pleuritis in an apparently immunocompetent patient during fluconazole treatment[J]. Med Mycol. 2008，46（6）：595-9.

[3] 呂永革，梁煥蓮，王建華，等.新型隱球菌肺炎的臨床、X線胸片與多層螺旋CT的分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志.2011.06.（007）.424-428.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會艾滋病學(xué)組.艾滋病診療指南[J]，中華臨床感染病雜志，2011.12.4（6）.321-330.