枸櫞酸鈉體外抗凝在血液透析濾過(guò)中的效果評(píng)價(jià)

【摘 要】目的：探討枸櫞酸鈉體外抗凝在連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）患者中的效果。方法：多器官功能不全病人70例，按照隨機(jī)原則分為兩組：A組（體外枸櫞酸鈉抗凝組）（n=37），B組（常規(guī)肝素抗凝組）（n=33）行連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)治療，記錄治療前、后的血電解質(zhì)，酸堿度，凝血指標(biāo)的變化，管路及血濾器的凝血情況和使用時(shí)間，并觀察治療中不良反應(yīng)。結(jié)果：治療過(guò)程中兩組患者生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)、血?dú)庵笜?biāo)穩(wěn)定，肌酐、尿素清除效果明顯，超濾可達(dá)目標(biāo)值，A組血濾器的凝血情況和使用時(shí)間優(yōu)于B組，A組體內(nèi)凝血時(shí)間不受影響。結(jié)論：在CVVHDF體外枸櫞酸鈉抗凝對(duì)比常規(guī)肝素抗凝更有效和更安全。

【關(guān)鍵詞】肝素；枸櫞酸鈉；連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)；抗凝

【中圖分類號(hào)】R459 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0593-02

在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）的危重病人中，很多出現(xiàn)嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，單個(gè)或多個(gè)器官功能不全，嚴(yán)重全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒血癥等等情況。持續(xù)血液凈化治療（CBP）是挽救這些病人生命的重要治療措施之一。連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)（CVVHDF）是其中較常用的一種方式。要保證CVVHDF充分有效的進(jìn)行，抗凝，保證管道濾器的通暢是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。肝素是最常用的抗凝劑，但是危重病人很多是存在高度出血危險(xiǎn)，凝血功能障礙或顱腦，胸腹等大手術(shù)后的，是肝素應(yīng)用的絕對(duì)或相對(duì)禁忌證，其全身抗凝作用可以引起或加重出血，甚至危及生命[1]。且長(zhǎng)期應(yīng)用肝素會(huì)導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如高血脂，骨質(zhì)疏松，失明等[2]尋找一種高效，安全的抗凝方法，是危重病人連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過(guò)中急需解決的問(wèn)題[3，4]。我院ICU在CVVHDF治療中應(yīng)用體外枸櫞酸鈉抗凝，并與常規(guī)肝素抗凝組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)其發(fā)揮了比肝素更好的抗凝效果，并發(fā)癥很少且容易控制，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2012年7月到2013年2月入住我院ICU的多器官功能不全病人中的70例，按照隨機(jī)原則分為兩組：A組（體外枸櫞酸鈉抗凝組），共37例，其中男性23例，女性14例；年齡17～80歲，平均年齡（63±21）歲；入ICU時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)分Ⅲ（A2PACHE Ⅲ）評(píng)分（82.5±22.4）分。B組（常規(guī)肝素抗凝組） ，共33例，其中男性19例，女性14例；年齡19～83歲，平均年齡（64±19）歲；入ICU 時(shí)APACHE Ⅲ評(píng)分（75.6±18.3）分。兩組病人在兩組病人臨床資料無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 CVVHDF方法 兩組病人均經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈放置雙腔血透管，建立血管通路。采用GAMPRO PRISMA CRRT系統(tǒng)， PRISMA M100 PRESET管路（AN69，前稀釋） 。血流量： 100～180ml/h，超濾率25～250ml/h，平均156.5ml/h。①置換液和透析液配方： A組為生理鹽水3000ml，注射用水750ml，5%葡萄糖注射液250ml，5%碳酸氫鈉250 ml，10%氯化鉀10ml，25%硫酸鎂溶液3.2ml，速度均為1000～2000ml/h；B組為生理鹽水3000ml，注射用水750ml，5%葡萄糖注射液250ml，5%碳酸氫鈉250ml， 10%氯化鉀10ml，5%氯化鈣溶液20ml，25%硫酸鎂溶液3.2ml，速度均為1000～2000 ml/h。②抗凝劑： A組采用成品ACD-A液（3%葡萄糖枸櫞酸鈉溶液，每1000ml含二水枸櫞酸鈉22g，一水枸櫞酸鈉8g，葡萄糖24.5 g，枸櫞酸鈉105mmol/L） ，從動(dòng)脈端以輸液泵泵入，速度為200ml/h。根據(jù)濾器后凝血時(shí)間和鈣離子濃度調(diào)整速度。B組采用肝素， 2.5～10.0mg/h持續(xù)泵入，根據(jù)病人體內(nèi)凝血時(shí)間調(diào)整。③鈣補(bǔ)充： A組5%氯化鈣溶液以4～8ml/h （平均6ml/h）的速率從靜脈出口端注入。根據(jù)血離子檢測(cè)結(jié)果調(diào)整。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 觀察治療過(guò)程中患者血壓，呼吸，脈搏，血氧飽和度，體表及靜脈留置雙腔導(dǎo)管穿刺處皮膚有無(wú)出血，滲血情況。血濾器及管路的凝血情況和使用壽命，治療前及治療中每4～8h的電解質(zhì)，血?dú)夥治?，血肌酐（Cr） ，尿素氮值（BUN），濾器后及體內(nèi)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） ，血清鈣離子總濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)比較采用成對(duì)樣本的t檢驗(yàn)， P>0.05為無(wú)顯著性差異， P<0.01為具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床觀察 ①A組： 27例病人治療中一般情況均穩(wěn)定，血液濾過(guò)器使用時(shí)間（27.0±12.2） h，范圍18～57 h。治療結(jié)束時(shí)血濾器1級(jí)凝血的10例， 2級(jí)凝血的2例， 3級(jí)凝血的2例，其余均不凝血。治療前BUN （29.7±12.7）mmol/h， Cr（306.0 ±138.0）μmol/L；治療后BUN（12.7±6.7）mmol/h，Cr（143.0±35.0）μmol/L，顯示作CVVHDF后BUN、Cr明顯下降（P<0.01）。②B組： 23例病人治療中一般情況均穩(wěn)定，血液濾過(guò)器使用時(shí)間（20.0±9.1）h，范圍10～52 h。治療結(jié)束時(shí)血濾器1級(jí)凝血的13例，2級(jí)凝血的7例，3級(jí)凝血的3例，其余的不凝血。治療前BUN（27.7±9.7）mmol/h，Cr（323.0±118.0）μmol/L，治療后BUN（11.3±5.7）mmol/h，Cr （158.0±25.0）μmol/L，顯示作CVVHDF后BUN， Cr明顯下降（P<0.01）。結(jié)果顯示A組濾器使用時(shí)間明顯比B組要長(zhǎng)（P<0.05），而且治療結(jié)束時(shí)血濾器凝血的情況也要比B組改善。

2.2 凝血指標(biāo) A組體內(nèi)PT和APTT時(shí)間治療前后比較無(wú)明顯變化（P>0.05），但濾器后PT和APTT時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P<0.01），說(shuō)明枸櫞酸鈉溶液只在體外起到局部抗凝作用。B組體內(nèi)和濾器后PT和APTT時(shí)間均明顯延長(zhǎng)，顯示肝素起了全身抗凝的作用，見表1。

2.3 電解質(zhì)生化指標(biāo) 兩組病人治療過(guò)程中內(nèi)環(huán)境均得到明顯糾正，B組病人并沒(méi)有出現(xiàn)高鈉血癥和代謝性堿中毒的情況。兩組比較無(wú)顯著性差異（P>0.05） 。見表2。

3 討論

枸櫞酸鈉（分子量284Da）用于體外抗凝，不會(huì)產(chǎn)生全身性抗凝血作用，比肝素更安全有效，本試驗(yàn)通過(guò)對(duì)比研究的方法，驗(yàn)證了體外枸櫞酸鈉抗凝比常規(guī)肝素抗凝可延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，而且不會(huì)影響體內(nèi)的PT和APTT。

枸櫞酸鈉是通過(guò)螯合血液中可促進(jìn)凝血活素、凝血酶和纖維蛋白形成的游離鈣離子，來(lái)阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化成為凝血酶，起到抗凝血作用。枸櫞酸鈉在體外局部抗凝的方法為：將一定濃度的枸櫞酸鈉注射液從血液凈化器體外循環(huán)部分的通路動(dòng)脈端滴入，防止血液在濾器和管路凝血。由于枸櫞酸鈉是人體正常生理代謝的中間產(chǎn)物，并且可以通過(guò)濾器清除，即使進(jìn)入體內(nèi)也會(huì)立即進(jìn)入三羧酸循環(huán)很快被代謝成為碳酸氫根離子（1mmol枸櫞酸可釋放3mmol碳酸氫根），而無(wú)任何殘留，不會(huì)產(chǎn)生全身性抗凝血作用，可以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生率。ACD-A液廣泛用于血液保存，容易獲得，價(jià)格低廉，質(zhì)量成分穩(wěn)定，濃度適中，可以用輸液泵準(zhǔn)確控制速度，是用于局部抗凝的較理想的枸櫞酸鈉制劑。對(duì)比常規(guī)肝素抗凝，本試驗(yàn)CVVHDF中體外枸櫞酸鈉抗凝方法治療成本和工作強(qiáng)度無(wú)明顯增加，值得在ICU中推廣應(yīng)用。

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