胰島素泵在冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖控制中的應用觀察

【摘 要】目的：探討冠狀動脈搭橋術(shù)后理想的胰島素輸注方式。方法：觀察冠狀動脈搭橋術(shù)后需要胰島素治療的2型糖尿病患者70例，分為胰島素泵連續(xù)皮下注射組（CSII組）和多次皮下胰島素注射組（MSII組），每組35例。CSII組采用胰島素泵連續(xù)皮下注射短效胰島素；MSII組采用多次皮下胰島素注射，三餐前注射短效胰島素，晚睡前加注中效胰島素。結(jié)果：兩組均可達到相同靶血糖值，CSII組所需治療時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率明顯減少。結(jié)論：胰島素泵連續(xù)皮下注射更有效地模擬生理胰島素的分泌，更快速、安全、有效地控制血糖，是冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖控制的理想方式。

【關鍵詞】胰島素泵；冠狀動脈搭橋術(shù)；血糖

【中圖分類號】R58 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0577-02

冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效方法，提高圍手術(shù)期安全性是冠心病外科始終關注的問題。糖尿病一直被作為增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，為了探討冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖控制的理想方式，2012年1月～2013年9月我科采用胰島素泵連續(xù)皮下注射法（CSII）和多次皮下胰島素注射法（MSII）對需要胰島素治療的術(shù)后2型糖尿病患者70例進行治療，比較其控制血糖的情況。

1 對象和方法

1.1 對象 需要胰島素治療的術(shù)后2型糖尿病患者70例，分為胰島素泵連續(xù)皮下注射組（CSII組）和多次皮下胰島素注射組（MSII組），每組35例。兩組一般臨床資料見表1，性別、年齡、體重、危險因素等經(jīng)t檢驗，P大于0.05，無顯著性差異。

1.2 方法 CSII組采用美國MininMed公司Medtonic508型胰島素泵，裝入諾和靈R，每日胰島素總需要量的50%為基礎率，24h持續(xù)泵入皮下，其余的50%為追加量，三餐前直接泵入皮下；MSII組采用諾和靈R三餐前30min、諾和靈N晚睡前皮下注射。兩組每日三餐前、餐后2h、晚睡前監(jiān)測7次末梢血血糖，根據(jù)監(jiān)測值調(diào)節(jié)胰島素用量。所用血糖儀為美國強生血糖儀。

1.3 血糖控制標準 餐前血糖6～8mmol/L，餐后血糖2h 8～10mmol/L，連續(xù)3天為已經(jīng)控制。血糖小于2.8mmol/L，無論有無臨床癥狀，均確定為低血糖。

1.4 統(tǒng)計學處理 計量數(shù)據(jù)以 ±s表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，分類變量比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血糖水平見表2，兩組最終都達到相同靶血糖值，治療前后血糖值經(jīng)t檢驗，P大于0.05，無顯著性差異。

2.2 兩組血糖達標天數(shù)、胰島素用量、低血糖發(fā)生率見表3，血糖達標天數(shù)、胰島素用量經(jīng)t檢驗，P小于0.05，有顯著性差異；低血糖發(fā)生率經(jīng)x2檢驗，P小于0.05，有顯著性差異。

3 討論

冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的有效方法，提高圍手術(shù)期安全性是冠心病外科始終關注的問題。冠心病合并糖尿病者約34.8%～66.6%，糖尿病一直被作為增加手術(shù)死亡率和手術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素[1]。臨床研究表明，麻醉、低溫、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、非波動性灌注、精神緊張等，均可引起圍手術(shù)期機體強烈的應急反應，胰島素分泌異常，升糖激素如：兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素水平增高，造成血糖持續(xù)升高，恢復緩慢，可誘發(fā)高滲性利尿、電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等[2]，同時影響內(nèi)皮細胞功能，阻礙膠原合成，切口容易裂開或愈合延遲，當血糖大于13.9mmol/L時，白細胞和吞噬細胞的吞噬能力和趨化性減弱，容易繼發(fā)感染[3]。

觀察發(fā)現(xiàn)，CSII和MSII均可最終達到相同靶血糖值，但CSII所需的治療時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率與MSII相比明顯減少，有顯著性差異。MSII是通過三餐前注射短效胰島素和晚睡前注射中效胰島素來控制血糖。為了控制餐后高血糖，三餐前注射的短效胰島素用量明顯多于CSII，使體內(nèi)胰島素水平波動較大，血糖水平變化較大；晚睡前注射的中效胰島素雖有助于控制夜間及空腹血糖，但作用常不能持續(xù)整個夜晚，以致出現(xiàn)早晨空腹高血糖，“黎明現(xiàn)象”難以控制，而增加中效胰島素用量則易導致夜間低血糖發(fā)生[4]。CSII是采用基礎率與餐前量組合的輸注方式，模擬生理性胰島素分泌模式，解除持續(xù)高血糖狀態(tài)，短時間內(nèi)控制血糖，從而逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用[5]。同時，連續(xù)輸注基礎胰島素可以持續(xù)抑制胰島素對抗激素，使胰島素敏感性有所改善，減少了胰島素抵抗的發(fā)生[6]，形成良性循環(huán)。每日胰島素總需要量的50%通過基礎輸注可使餐前的胰島素用量明顯減少，從而降低了餐后高胰島素血癥。由于胰島素的基礎率泵入可按時間分段進行調(diào)節(jié)，在凌晨增加基礎胰島素量，可減少“黎明現(xiàn)象”的發(fā)生，在夜間減少基礎胰島素量，可避免夜間低血糖的發(fā)生，從而降低低血糖發(fā)生率，較安全地控制血糖。此優(yōu)越性是多次皮下注射胰島素治療方法難以比擬的。

冠狀動脈搭橋術(shù)后采用CSII可縮短控制血糖所需時間、減低胰島素用量、降低低血糖發(fā)生率?；颊呓称陂g，可只給以基礎胰島素量，患者若需輸注糖水或其他營養(yǎng)液，可臨時增加基礎胰島素量，以減少血糖波動?；颊吣苓M食后，可追加餐前胰島素量，使血糖達到良好控制，從而安全度過圍手術(shù)期，縮短住院時間。同時，CSII采用連續(xù)皮下注射胰島素，5～7天更換1次注射部位，MSII每天需要注射3～4次胰島素，CSII可明顯減少胰島素注射次數(shù)，減輕患者痛苦?？傊?，CSII能有效地模擬生理胰島素的分泌，快速、有效、安全地控制血糖，是冠狀動脈搭橋術(shù)后血糖控制的理想方式。

參考文獻：

[1] Magee MJ， Dewey TM， Scaff T， et al. Influence of diabete on mortality and morbidity： off-pump coronary bypass grafting versus coronary bypass grafting with cardioplmonary bypass. Ann Thorac Sury，2001，72：776-781.

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[3] 李斌，朱貴軍，王立新，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后胸部切口感染的治療.中國心血管病研究，2008，11：843-845.

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[5] Bode BW， Sabbah HT， Gross TM， et al. Diabete management in the new millennium using insulin pump therapy. Diabete Metab，Res，Rev，2002，18：S14.

[6] 許文燦，林建才，詹勇平，等.胰島素泵治療糖尿病的臨床療效觀察.中國綜合臨床，2005，04：335-336.