宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅲ級63例臨床治療探討

【摘 要】目的：探討宮頸癌前病變CINⅢ級正確而適宜的治療方案。方法：對2011年1月至2012年6月在我院診療的CINⅢ患者63例進行回顧性分析，均行子宮全切術(shù)或僅行宮頸冷刀錐切術(shù)。結(jié)果：其中行子宮全切術(shù)21例，術(shù)后病理報告CINⅢ15例，3例降級為CINⅠ-Ⅱ，1例為慢性宮頸炎，2例切緣陽性并升級為浸潤癌Ⅰa期。42例行宮頸冷刀錐切術(shù)，術(shù)中快速冰凍及術(shù)后病理結(jié)果提示CINⅢ29例，降為CINⅠ-Ⅱ級7例，慢性宮頸炎伴HPV感染者6例，切緣均為陰性，術(shù)后均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：全子宮切除術(shù)可作為宮頸CINⅢ級較理想的治療方法，對于有生育要求及提高術(shù)后生活質(zhì)量方面而言宮頸冷刀錐切術(shù)不失為一種最恰當、安全有效的治療手段。二者術(shù)后均應(yīng)加強定期嚴密隨訪，以防復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅲ級；子宮全切術(shù)；冷刀錐切

【中圖分類號】R73 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0575-02

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組癌前病變，CIN分為CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ。近年來，年輕宮頸癌患者呈明顯上升趨勢，CINⅢ即宮頸重度不典型增生，包括原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)發(fā)展過程[1]，也是宮頸癌防治的重要階段，如何正確而適度的處理CINⅢ是婦產(chǎn)科臨床工作的目標。子宮全切術(shù)和宮頸冷刀錐切術(shù)是治療CINⅢ的兩種常用方法，本文分析2011年9月至2012年6月在我院診療的CINⅢ患者63例，探討CINⅢ的合理化、個性化治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料

2011年9月至2012年6月在我院婦科住院的63例CINⅢ患者，年齡27-70歲，平均38.3歲，其中≤30歲3例，31-40歲39例， >40歲21例，（已絕經(jīng)6例），平均妊娠次數(shù)3.2次（0-10次），產(chǎn)次為平均2.5次（0-18次），本組未育者19例。臨床癥狀陰道分泌物增多40例，接觸性出血31 例，10例無任何癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)。婦科檢查肉眼所見宮頸的改變： 12例輕度糜爛， 47例為中～重度糜爛， 4例宮頸表面光滑。住院前均經(jīng)宮頸液基細胞學(xué)（TCT）、宮頸多點活檢、陰道鏡下活檢證實為CINⅢ級，另行頸管診刮者7例（陰道鏡下疑為頸管腺癌，診刮病理2例為原位癌及5例CINⅢ，手術(shù)式為子宮全切除），術(shù)后病理結(jié)果提示慢性炎癥3例，CINⅡ-Ⅲ2例，原位癌2例。

1.2 方法

1.2.1子宮全切術(shù)指征：（1）、陰道鏡下活檢及術(shù)中快速冰凍結(jié)果提示原位癌。（2）、患者已近絕經(jīng)期且無生育要求。（3）、CINⅢ患者強烈要求切除子宮。

1.2.2宮頸冷刀錐切術(shù)指征： （1） 可疑早期浸潤癌及宮頸管病變。（2）未育患者（3） 復(fù)發(fā)的CINⅡ-Ⅲ患者。（4）子宮切除后恐影響到卵巢和宮頸的內(nèi)分泌功能， 并導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降者 ，要求保留生殖器完整。 （5） 細胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查及活檢病理結(jié)果不符。

1.2.3宮頸冷刀錐切術(shù)方法：所有行宮頸冷刀錐切術(shù)（CKC）者42例，麻醉成功后，醋酸染色后切除病灶外0.3-0.5㎝，錐高延伸至頸管內(nèi)1.5-2.5㎝，創(chuàng)面電凝止血，效果欠佳時宮頸兩側(cè)8字縫合，平均出血量35ml，術(shù)后頸管內(nèi)填塞紗布。術(shù)后48小時取出，無術(shù)后出血發(fā)生。

1.2.4術(shù)后標本處理

所有手術(shù)后切除標本，宮頸均進行順時針連續(xù)切片，即按12等份法，對可疑部位更應(yīng)加強注意，錐切切緣無病變或呈炎癥改變者為切緣陰性，錐切切緣見CINⅢ或與CINⅢ距離<1㎜者為切緣陽性[2]，取病理診斷最重者參照FIGO 2009年宮頸癌臨床分期作出術(shù)后診斷。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)分析方法：應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行處理，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)方式與預(yù)后 子宮全切術(shù)21例（其中陰式16例，經(jīng)腹5例，6例已絕經(jīng)），均先行宮頸冷刀錐切根據(jù)術(shù)中快速病理結(jié)果為參照，術(shù)后常規(guī)病理報告19例切緣陰性，包括CINⅢ15例，降級3例為CINⅠ-Ⅱ，1例為慢性宮頸炎，2例切緣陽性并升級為浸潤癌Ⅰa期，改為廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后追加紫杉醇-卡鉑方案化療3個療程。術(shù)后并密切隨訪至今均無復(fù)發(fā)。42例（其中未育19例，年齡30-40歲無絕經(jīng)者8例）行宮頸錐切術(shù)，快速冰凍結(jié)果提示CINⅢ29例，CINⅠ-Ⅱ級7例，慢性宮頸炎伴HPV感染者6例。切緣均為陰性，術(shù)后并密切隨訪均無復(fù)發(fā)。

2.2術(shù)后隨訪 錐切術(shù)后1個月及6個月左右分別復(fù)查1次，了解創(chuàng)面愈合及頸管形成情況，以后每6-12個月復(fù)查1次，手術(shù)1年后，可1年復(fù)查1次，每次復(fù)查可以間隔6-12個月檢測HPV-DNA，也可單獨采用細胞學(xué)或者聯(lián)合使用細胞學(xué)和陰道鏡檢查進行隨訪，間隔6個月。行宮頸細胞學(xué)檢查，必要時輔以陰道鏡檢查及HPV檢測。上述檢查正常時為隨訪正常。子宮切除者術(shù)后1個月第1次復(fù)查，再術(shù)后半年隨訪1 次，以后每年1次隨訪。本組患者隨訪至2013年9月，隨訪時間8-32個月，中位隨訪時間14個月。

3 結(jié)論

3.1現(xiàn)狀分析 宮頸上皮內(nèi)瘤分Ⅲ級：Ⅰ級：即輕度不典型增生。上皮下1/3層細胞核增大，核質(zhì)比例略增大，核染色稍加深，核分裂象少，細胞極性保存。Ⅱ級：即中度不典型增生。上皮下2/3層細胞核明顯增大，核質(zhì)比例增大，核深染，核分裂象較多，細胞數(shù)量明顯增多，細胞極性尚存。Ⅲ級：即重度不典型增生，包括原位癌。病變細胞幾乎占據(jù)上皮下大于2/3或全層，細胞核異常增大，核質(zhì)比例顯著增大，核形不規(guī)則，染色較深，核分裂象增多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性。

宮頸上皮內(nèi)瘤病變Ⅲ（CINⅢ）是宮頸癌的癌前病變之一，它即宮頸重度不典型增生，包括宮頸原位癌，其發(fā)展為癌的危險性約為40-45%，演變時間一般為10-15年，所以宮頸癌前病變是完全可以早期預(yù)防，早期治愈的，關(guān)鍵在于這段時間的早期診斷和正確處理，以最大程度的減少術(shù)后并發(fā)癥并提高患者的生活質(zhì)量[3]。

3.2 宮頸冷刀錐切術(shù)在CIN Ⅲ中的治療地位：

宮頸冷刀錐術(shù)切是診斷與治療宮頸疾病的常用方法，它可以提高病理檢驗的準確性，因CIN Ⅲ呈多中心性病灶，點狀活檢取材組織少且層次較淺，極有可能遺漏病變，造成誤診漏治。宮頸錐切術(shù)則能提供大塊的組織進行病檢，能夠明確病變程度， 有無浸潤及浸潤范圍， 從而決定下一步處理方式。并且Spitzer 認為對95% C IN Ⅲ施行宮頸冷刀錐切術(shù)是合適的， 治愈率達97%，如錐切標本的邊緣無殘存病變， 則認為治療已足夠[4]。有文獻報道， 陰道鏡下活檢的準確性達66～ 84%，本文分析了我院經(jīng)活檢最終診斷為CIN Ⅲ63例，于術(shù)后病理CIN Ⅲ44例比較，陰道鏡下活檢的準確性為63.5%，存在于文獻統(tǒng)計范圍內(nèi)。

因此對CIN Ⅲ的治療可依據(jù)年齡、生育要求、病變范圍、病理級別、隨訪條件、術(shù)后生活質(zhì)量要求等多方面綜合考慮，做到個性化、人性化、準確化。本文分析了63例CIN Ⅲ患者的兩種治療方法并進行比較的結(jié)論是就手術(shù)方式而言，全子宮切除術(shù)可作為宮頸CINⅢ級的較理想的治療方法，雖然近年來也有人主張對CIN Ⅲ患者采取以子宮全切術(shù)來取代宮頸錐切術(shù)，以防錐切術(shù)后復(fù)發(fā)可能，但由于子宮全切除后有可能影響到卵巢和宮頸的內(nèi)分泌功能， 并導(dǎo)致患者術(shù)后生活質(zhì)量下降，提前出現(xiàn)更年期癥狀和心理方面的影響。故作者認為對于45歲以下尚未絕經(jīng)的CINⅢ患者且能確保術(shù)后嚴密隨訪的，均可根據(jù)冰凍結(jié)果盡可能的保留子宮。本文宮頸冷刀錐切術(shù)66.7%的病人是安全有效的，而且若能在陰道鏡輔助下行宮頸冷刀錐切術(shù)將更大程度的提高手術(shù)的可行性，且Lioasy CA認為只要浸潤深度< 3mm ， 且無血管、淋巴間隙、腺體受累， 都可用宮頸錐切進行治療， 若邊緣切凈， 可不必附加其它治療， 密切隨診即可[5]。年輕未育的CINⅢ者，宮頸冷刀錐切術(shù)是最合適的治療方法。其對術(shù)后妊娠、分娩方式等的影響有報道30%左右的早產(chǎn)率，原因可能與宮頸機能不全有關(guān)，本文有待進一步隨訪、研究。

3.3 宮頸冷刀錐切術(shù)并發(fā)癥的防治及隨訪的重要性

主要并發(fā)癥為術(shù)后出血、宮頸管狹窄粘連，本組無術(shù)后出血發(fā)生，頸管狹窄4例，宮腔積血1例，均予以宮頸擴張和抗感染治療恢復(fù)良好。故隨訪應(yīng)首先了解月經(jīng)是否通暢，宮頸管形成情況，避免術(shù)后并發(fā)癥。由于CIN Ⅲ的發(fā)病年齡有年輕化趨勢且與近年來性傳播疾病的增加，尤其是宮頸人乳頭瘤病毒感染率增加、女性性交年齡的提前及性伴侶的增加等有關(guān)。故更應(yīng)加強早期篩查，有異常時及時行陰道鏡檢查及宮頸活檢，確診后適度治療，密切隨訪。

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