鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔穿孔原因分析及預(yù)防策略

【摘 要】目的：探討鼻中隔穿孔發(fā)生的原因，尋找預(yù)防措施。方法：回顧性分析18例鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔穿孔患者的臨床資料。結(jié)果：12例在中隔手術(shù)中破損黏膜所致，術(shù)后鼻腔填塞后穿孔3例，術(shù)后應(yīng)用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素2例。結(jié)論：鼻中隔矯正術(shù)是醫(yī)源性鼻中隔穿孔的主要原因，注意圍手術(shù)期手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，預(yù)防鼻中隔穿孔的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】鼻中隔矯正術(shù)；穿孔；原因；防治

【中圖分類(lèi)號(hào)】R62 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0571-01

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)在全國(guó)廣泛開(kāi)展【l】，近幾年我區(qū)相繼開(kāi)展該技術(shù)，其中鼻中隔矯正術(shù)為常見(jiàn)手術(shù)，鼻中隔穿孔是鼻中隔矯正術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，自2008年以來(lái)，筆者共診治l8例鼻中隔矯正術(shù)后鼻中隔穿孔的病例，為總結(jié)其穿孔的原因，積累經(jīng)驗(yàn)，我們對(duì)上述18例患者穿孔的原因進(jìn)行認(rèn)真分析，并提出圍手術(shù)期預(yù)防、處理措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

l8例患者均為實(shí)施鼻中隔矯正術(shù)后引起鼻中隔穿孔，其中男12例，女6例，年齡25～50歲，病程1個(gè)月～4年，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)穿孔部位：位于軟骨部中前份l4例，位于中后份4例，穿孔直徑0.2～1.5cm。臨床主要表現(xiàn)為呼吸有哨音，鼻干，鼻出血，鼻痛。檢查可見(jiàn)穿孔周邊有結(jié)痂，穿孔原因：13例在中隔手術(shù)中破損黏膜所致，術(shù)后鼻腔填塞后穿孔3例，應(yīng)用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素2例。

2 處理方法

予維生素A+D滴鼻，寶恩護(hù)理器噴鼻

3 結(jié)果

鼻中隔穿孔致單純鼻出血8例，單純鼻干8，合并鼻痛，呼吸有哨音3例，無(wú)癥狀2例。

4 討論

4.1 鼻中隔穿孔原因分析 根據(jù)患者敘述診治過(guò)程，筆者分析各類(lèi)造成鼻中隔矯正術(shù)后穿孔的可能原因?yàn)椋孩俪跤脽崞餍等绲入x子、微波、電凝等治療機(jī)性能掌握不好，術(shù)中應(yīng)用熱器械過(guò)于處理下鼻甲，術(shù)中雖無(wú)中隔黏膜損傷，但術(shù)后鼻中隔前份處及鼻腔黏膜廣泛結(jié)癡未及時(shí)清除所致。②鼻中隔一側(cè)有棘突，而另一側(cè)有窄而深的凹溝，手術(shù)中剝離黏膜-骨膜時(shí)即已發(fā)生黏膜撕裂，手術(shù)醫(yī)生沒(méi)有發(fā)現(xiàn)、或發(fā)現(xiàn)了而未作處理。尤其近鼻底雙側(cè)有棘突，術(shù)中取出偏曲棘突骨質(zhì)，勢(shì)必造成雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性鼻中隔黏膜穿孔。③初學(xué)者對(duì)解剖不熟悉，沒(méi)有鼻中隔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，是造成醫(yī)源性鼻中隔穿孔的主觀原因。④術(shù)后填塞壓力過(guò)大或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，致使鼻中隔血液循環(huán)障礙，最終缺血壞死導(dǎo)致穿孔。⑤術(shù)后為了消除鼻腔黏膜腫脹應(yīng)用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素噴鼻時(shí)患者均為慣用右手持瓶，噴藥過(guò)于集中鼻中隔方向，使鼻中隔局部藥量過(guò)大，長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致黏膜潰瘍糜爛，變性壞死。

4.2 預(yù)防措施 臨床上以鼻中隔手術(shù)造成的穿孔為常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥，鼻中隔穿孔可以出現(xiàn)鼻干、鼻出血、呼吸時(shí)哨音等臨床癥狀，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的精神癥狀等，有時(shí)可引發(fā)醫(yī)療糾紛，目前鼻中隔穿孔主要以手術(shù)修補(bǔ)為主，但對(duì)于較大的穿孔手術(shù)修補(bǔ)不易成功，因此，在診治過(guò)程中，應(yīng)將其發(fā)生率降至最低。筆者根據(jù)臨床發(fā)病原因建議在圍手術(shù)期做到以下幾點(diǎn)：①術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握鼻中隔手術(shù)適應(yīng)證，并評(píng)估患者心理素質(zhì)情況是否對(duì)手術(shù)預(yù)期要求較高，向患者交代明確病情預(yù)后情況及術(shù)后隨訪(fǎng)情況，使其理解可能發(fā)生鼻中隔穿孔的情況，形成良好的醫(yī)患溝通，排查鼻中隔偏曲是否由鼻外傷引起，有無(wú)黏膜粘連問(wèn)題，分離黏膜瓣易引起破損可能性較大，因此術(shù)中更需耐心細(xì)致。②術(shù)中操作分離黏膜瓣時(shí)確保一側(cè)中隔黏膜完整，力求在較寬鼻腔作切口在黏膜軟骨膜下分離黏膜瓣，否則，術(shù)野出血多，易損傷中隔黏膜【2】。③術(shù)中分離嵴突及棘突者由于該處黏膜菲簿，分離中裂傷難免出現(xiàn)，故術(shù)中切口宜適當(dāng)延長(zhǎng)，其目的是更好地暴露術(shù)野，以利于分離，鼻底雙側(cè)有對(duì)稱(chēng)性棘突，建議用魚(yú)尾鑿鑿除雙側(cè)棘突，留住中間骨質(zhì)。④對(duì)嚴(yán)重鼻中隔偏曲的患者，對(duì)棘突處黏膜的分離，應(yīng)先把棘突周?chē)つし珠_(kāi)后再分離棘突處黏膜，切開(kāi)軟骨分離對(duì)側(cè)黏膜瓣確保對(duì)側(cè)中隔黏膜完整，同時(shí)注意從鼻腔內(nèi)觀察中隔黏膜，并可在直視下邊分離邊咬除偏曲軟骨以顯露處便于剝離。⑤術(shù)中如果一側(cè)黏膜破損，就要盡量保護(hù)對(duì)側(cè)黏膜，必要時(shí)修剪方形軟骨或篩骨垂直板，梨骨對(duì)稱(chēng)性置入黏膜破損處，以防止術(shù)后發(fā)生穿孔。⑥鼻腔填塞時(shí)，選用膨脹海綿填塞較好，該材料填塞后壓力均勻，拔除時(shí)間可以根據(jù)術(shù)中黏膜有無(wú)裂傷情況而定，如一側(cè)黏膜破損可適當(dāng)提前取出，或擇期分次拔除膨脹海綿，目的以防影響血運(yùn)，引起感染。⑦術(shù)后換藥要及時(shí)，以免術(shù)后感染引起局部黏膜壞死，如發(fā)現(xiàn)鼻中隔局部黏膜顏色變灰黑色，考慮血運(yùn)不佳，可以用含有四環(huán)霉素軟膏明膠海綿局部鼻腔填塞保持創(chuàng)面潤(rùn)澤，給予擴(kuò)管藥加強(qiáng)血液循環(huán)，結(jié)痂應(yīng)及早清除，并涂以紅霉素軟膏，以防再次結(jié)痂引致痂下感染。⑧把控好處理下鼻甲熱器械性能，避免大面積處理下鼻甲致鼻腔干燥，結(jié)痂影響鼻腔，鼻中隔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)，最后導(dǎo)致鼻中隔局部感染，結(jié)痂穿孔。⑨加強(qiáng)年輕醫(yī)師鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)基本功訓(xùn)練，掌握鼻中隔，鼻腔鏡下解剖標(biāo)志，更新鼻中隔矯正術(shù)理念，提倡盡量保留鼻中隔軟骨支架，推廣鼻中隔三線(xiàn)減張法矯正術(shù)【3】。⑩教會(huì)患者正確使用鼻內(nèi)類(lèi)固醇激素的給藥方法，右手持握藥瓶噴左邊鼻腔，使藥物的噴口對(duì)向鼻腔外側(cè)壁，而不是鼻中隔。

綜上所述，我們認(rèn)為只要認(rèn)真注意圍手術(shù)期手術(shù)各個(gè)環(huán)節(jié)，降低因鼻中隔矯正術(shù)過(guò)程而引發(fā)的鼻中隔穿孔發(fā)生，此外，在臨床工作中亦觀察到大多數(shù)鼻中隔穿孔患者的癥狀并不嚴(yán)重或尤為鼻中隔后段穿孔無(wú)癥狀，接診醫(yī)師最好不要夸大鼻中隔穿孔的嚴(yán)重性，以免給患者造成心理負(fù)擔(dān)，甚至引起醫(yī)療糾紛。

參考文獻(xiàn)：

[1] 韓德民，周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)【M】.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：142，

[2] 陶興罡，劉思良，王杰.鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻中隔穿孔12例原因分析[J]. 中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2010，10（4）：244.

[3] 陽(yáng)海林，劉海樓.鼻內(nèi)鏡下三線(xiàn)減張鼻中隔矯正鼻中隔偏曲20例[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2010，32（4）：177.