深靜脈血栓形成導(dǎo)致肺栓塞8例臨床分析

【摘 要】目的：總結(jié)顱腦術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞治療經(jīng)驗(yàn)和預(yù)防措施。方法：對2010-2013年8例術(shù)后急性肺栓塞的搶救和治療進(jìn)行回顧性總結(jié)。結(jié)果：存活4例，生存患者3個月隨訪日常生活能力（ADL）分級：1級 2例；2級 1例；3級 1例；死亡3例；自動出院1例。結(jié)論：術(shù)后早期肢體功能鍛煉，可降低血液高凝狀態(tài)，有效避免術(shù)后肺栓塞。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓形成；有創(chuàng)操作；高凝狀態(tài)

【中圖分類號】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0561-01

近年來，隨著人們膳食結(jié)構(gòu)的改變和環(huán)境的變化，肺栓塞的發(fā)病率和病死率逐漸上升。然而，臨床外科醫(yī)生對肺栓塞診治大多較陌生，遇到患者發(fā)病，往往手忙腳亂，束手無策。我科自2010年1月---2013年4月共發(fā)生急性肺栓塞8例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 一般資料

本組8例患者中，男5例，女3例，發(fā)病年齡21-71歲，平均46.6歲，發(fā)病時間5-14天，平均8天，發(fā)病前均有顱腦手術(shù)病史，術(shù)后臥床病史，無血液病病史。2例患者入院前有糖尿病史，1例為老年患者，5例平素均體健。4例為重型顱腦損傷，行去骨瓣減壓術(shù)，2例為腦出血鉆孔引流術(shù)，2例為腦膠質(zhì)瘤術(shù)后。術(shù)前均行肺部CT平掃及胸部X線檢查，未見明顯異常。

2 臨床癥狀

8例患者均急性發(fā)病，6例在突然下床活動后發(fā)病，1例在拆線出院時發(fā)病，1例在安靜睡眠中發(fā)病?；颊叩氖装l(fā)癥狀為突發(fā)劇烈的呼吸困難，煩躁不安，渾身大汗淋漓，喘息，氣促，發(fā)紺。最后發(fā)展為心肺功能衰竭。

3 輔助檢查

3.1 CT的表現(xiàn) 7例患者發(fā)病后均急診行頭胸部CT平掃，如：圖1。 必要時行CTA檢查。1例患者因家屬過度緊張，呼吸衰竭，搶救無效死亡，未及時行CT檢查。

圖1 急性肺栓塞的CT表現(xiàn) 顱腦手術(shù)前行胸片CT檢查均正常， 術(shù)后9天后突然呼吸困難 ，復(fù)查CT平掃示：右側(cè)肺葉肺不張。

3.2 X線的檢查 行胸部透視及拍片均提示有肺葉及肺段的肺不張或?qū)嵶?，周圍有水腫或胸腔積液。

3.3 血液流變學(xué)檢查 5例患者血液呈高凝狀態(tài)，2例患者有糖尿病，血糖10.6mmol以上。甘油三酯3.2mmol/l，高切10s/s， 中切8.8s/s，總膽固醇8.3mmol/l。1例家屬拒絕檢查，放棄治療。

4 搶救與治療

患者突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克，渾身大汗、煩躁不安，急給予高流量吸氧、胸外心臟按壓，呼吸循環(huán)支持，利尿、大劑量糖皮質(zhì)激素靜注。3例嚴(yán)重者因急性呼吸衰竭搶救無效死亡，4例患者經(jīng)積極搶救臨床癥狀緩解，癥狀緩解后常規(guī)急行胸部CT平掃，必要時做CTA檢查。1例家屬放棄治療自動出院。

5 討論

肺栓塞是由于原發(fā)性因素和多種繼發(fā)性因素相互疊加所產(chǎn)生的綜合征。顱腦術(shù)后絕對臥床極易造成雙下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后患者病情穩(wěn)定，突然活動后栓子易脫落，栓塞肺動脈，臨床上出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺，休克，甚至猝死。急行胸部CT平掃示，肺葉、肺段肺不張，即可診斷急性肺栓塞。造成肺栓塞的栓子90%以上來自下肢的深部靜脈，如：腘靜脈、股靜脈、髂靜脈。1946年，Virchow提出：靜脈損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是造成深靜脈血栓形成的三大因素。靜脈損傷時，內(nèi)膜及膠原裸露，組織因子釋放入血，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)[1]。肺動脈栓塞引起猝死的機(jī)制尚未完全清楚。肺動脈主干栓塞后，肺動脈內(nèi)阻力急劇增加，心臟來不及代償，造成急性右心衰竭，同時冠脈灌流量不足，導(dǎo)致心衰死亡。肺動脈栓塞刺激迷走神經(jīng)，釋放大量血管活性物質(zhì)，如：5-HT、血栓素A2等。引起一系列連鎖反應(yīng)。通過神經(jīng)反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管平滑肌的痙攣，導(dǎo)致急性右心衰竭和窒息死亡[2]。

針對以上病因和機(jī)理，肺栓塞還是可以改變或盡量避免。對于意識障礙、大手術(shù)后，護(hù)理人員及家屬應(yīng)早期活動患者四肢關(guān)節(jié)，拉動肌肉，發(fā)揮肌肉“泵”的作用，促進(jìn)血液回流，減輕血流淤滯。清醒的病人，應(yīng)囑其早期下床活動，加強(qiáng)功能鍛煉。顱腦術(shù)后的病人，應(yīng)慎用止血藥物。在術(shù)后正常情況下，機(jī)體的凝血系統(tǒng)、止血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡。顱腦術(shù)后早期，凝血功能占優(yōu)勢，應(yīng)用止血藥物，易形成肺栓塞。要盡量避免有創(chuàng)操作及檢查。創(chuàng)傷易激活體內(nèi)凝血系統(tǒng)，在體內(nèi)形成微血栓。及時處理血液的高凝狀態(tài)，如，降低血脂，減少渦流，控制血糖?？鼓幬锏脑缙趹?yīng)用等 。

隨著現(xiàn)代體內(nèi)介入學(xué)的發(fā)展， 有的學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后需要長期臥床的病人，深靜脈內(nèi)常規(guī)放置金屬支架濾網(wǎng)，防止大小不等的血栓栓塞肺動脈及心腦血管。病情穩(wěn)定后，根據(jù)情況取出濾網(wǎng)及血栓?；?yàn)V網(wǎng)本身就有抗凝機(jī)制?？煞e極預(yù)防肺栓塞猝死。這一點(diǎn)，尚未推廣，值得臨床醫(yī)師參考。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密觀察臥床的手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)肢體淤血水腫，血液回流障礙，應(yīng)考慮深靜脈血栓形成。及時做彩超、血管造影檢查，明確診斷后，可采用手術(shù)取栓，阻斷病情繼續(xù)加重。手術(shù)方法主要是采用Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)，術(shù)后輔用抗凝、祛聚療法2個月，防止再發(fā)。防止肺栓塞的發(fā)生。

綜上所述，醫(yī)護(hù)人員及家屬應(yīng)增強(qiáng)認(rèn)識，加強(qiáng)預(yù)防，減少有創(chuàng)操作，術(shù)后早期功能鍛煉，可有效防治深靜脈血栓形成，積極避免和治療術(shù)后肺栓塞并預(yù)防臨床猝死的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳在德，吳肇漢，等.外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003 ：642-643

[2] 李玉林，等.病理學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：59.