介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療剖宮產(chǎn)切口妊娠20臨床分析

【摘 要】目的：探討介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處妊娠（CSP）中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：將我院2012年3月至2013年3月收治的20例CSP患者行子宮動脈化療栓塞術(shù)，經(jīng)雙側(cè)子宮動脈各灌注甲氨蝶呤（MTX）50 mg，再以明膠海綿栓塞，術(shù)后24～72h時(shí)行宮腔鏡電切術(shù)。結(jié)果：20例患者均1次手術(shù)成功，無大出血、子宮穿孔發(fā)生。手術(shù)時(shí)間（18.5±8）min，出血量為（20±10）mL，術(shù)后3d血β-HCG下降（80.1%±10.6%），術(shù)后血β-hCG（25±10）d降至正常，術(shù)后病理檢查與CSP診斷相符合。結(jié)論：在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下，介入聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)是治療CSP的有效、安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快的治療措施。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)后切口妊娠；子宮動脈化療栓塞術(shù)；宮腔鏡電切術(shù)

【中圖分類號】R71 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0551-01

剖宮產(chǎn)切口妊娠（CSP）指的是孕囊著床于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處， 是一種少見而危險(xiǎn)的特殊部位異位妊娠[1]。隨著近年來剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP 發(fā)病率也逐漸上升。因剖宮產(chǎn)切口妊娠的解剖特點(diǎn)，胚胎往往發(fā)育不良，容易誤診、漏診、診斷不及時(shí)或延誤治療，造成子宮穿孔、致命性大出血及子宮破裂等，進(jìn)而危及患者生命?，F(xiàn)將我院2012年3月至2013年3月收治的20例CSP患者行子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)，將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2012年3月～2013年3月我院收治的剖宮產(chǎn)切口部位妊娠20例，治療標(biāo)準(zhǔn)為： 妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕處，向?qū)m腔方向生長，膀胱和妊娠囊或包快之間的厚度3 ～ 5mm；宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊；患者生命體征平穩(wěn)，無重度貧血及休克癥狀；無宮腔鏡手術(shù)的禁忌?；颊吣挲g25～37歲，孕2～5次，停經(jīng)時(shí)間45～65d，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口，其中2例為二次剖宮產(chǎn)術(shù)后，術(shù)前血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均升高，其范圍為1302～18253 IU/mL，平均13571.7 IU/mL。

1.2 治療方法：予雙側(cè)子宮動脈內(nèi)分別灌注甲氨蝶呤（MTX）50 mg，然后用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)子宮動脈。在介入術(shù)后2d內(nèi)復(fù)查血β-HCG，24～72 h內(nèi)行宮腔鏡電切術(shù)，清出組織物送病理檢查。

2 結(jié)果

20例患者均1次手術(shù)成功，無大出血、子宮穿孔發(fā)生。手術(shù)時(shí)間10～30min，平均（18.5±8）min。出血量10～50ml，平均（20±10）ml，均一次切凈。術(shù)中患者無不適，術(shù)后抗炎治療3 d。術(shù)后3d血β-HCG下降59.1%～91.2%（80.1%±10.6%），術(shù)后血β-HCG（25±10）d 降至正常，住院時(shí)間5～32d，平均10.2d，術(shù)后病理為絨毛組織或出血壞死組織中見絨毛，出院前復(fù)查超聲子宮未見異常。所有患者1～1.5個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞、閉經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

目前剖宮產(chǎn)率一直居高不下，剖宮產(chǎn)切口妊娠（CSP）作為一種剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥其發(fā)病率也越來越高，在臨床上如何采取有效、安全、微創(chuàng)、恢復(fù)快的治療措施也越來越受重視。臨床上對該病仍沒有標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，但都主張?jiān)缭\斷早治療。對該病治療目前有單純甲氨蝶呤藥物治療，但療程長，可達(dá)2個(gè)月～1 年，臨床使用難推廣；直接宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)電切治療，因絨毛活力強(qiáng)，術(shù)中出血多，止血困難，并有可能導(dǎo)致手術(shù)失?。魂幨绞中g(shù)切除，可能因剖宮產(chǎn)術(shù)后與膀胱及周圍組織粘連而導(dǎo)致手術(shù)困難或引起膀胱等周圍組織損傷風(fēng)險(xiǎn)較大。

Yang等[2]認(rèn)為，采用介入方法栓塞雙側(cè)子宮動脈，不僅可以成功地保留子宮，而且可以降低病死率。本研究通過直接經(jīng)子宮動脈輸注MTX，提高了子宮局部的藥物濃度，有效殺死胚胎組織，有利于胚胎的清除；通過雙側(cè)子宮動脈的栓塞阻斷了胚胎的血供，使胚胎組織缺血、缺氧，直接造成胚胎和滋養(yǎng)葉細(xì)胞的壞死和萎縮，配合化療藥物的雙重作用，提高療效，從而縮短了治療的時(shí)間；減少了宮腔鏡電切術(shù)時(shí)的出血風(fēng)險(xiǎn)，本研究中20例患者栓塞后24～72 h內(nèi)行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中出血僅為10～50mL，說明了子宮動脈化療栓塞術(shù)具有防止術(shù)中出血的優(yōu)點(diǎn)；采用中效可吸收的明膠海綿顆粒，一方面可有效地進(jìn)行栓塞止血，另一方面明膠海綿通常在14～21d被吸收，被阻塞的子宮動脈恢復(fù)再通，使子宮功能不受影響；Wang 等[3]認(rèn)為宮腔鏡能清楚的分辨出孕囊及血管在胚囊種植部位的分布，宮腔鏡電切術(shù)較刮宮術(shù)更優(yōu)越：（1）在直視下手術(shù)，更安全，避免子宮穿孔；（2）有效地電凝固止血大大減少術(shù)時(shí)出血；（3）可以更快、更徹底地清除妊娠物[4-5]。本研究所有患者均在術(shù)后1～1.5個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)，所有患者栓塞后均無嚴(yán)重并發(fā)癥，充分說明了該技術(shù)的安全性。

綜上所述，CSP治療原則就是盡量避免子宮大出血或子宮破裂，同時(shí)最大限度保留生育能力。子宮動脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療CSP，具有安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快、副作用小且可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。另外CSP的治療成功在于早發(fā)現(xiàn)，對于既往有剖宮產(chǎn)病史的孕婦，注意排除CSP 的發(fā)生，如有條件在腹腔鏡監(jiān)測下行宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，一旦發(fā)生子宮穿孔，即可腹腔鏡下進(jìn)行病灶切除及修補(bǔ)，避免了中轉(zhuǎn)開腹及切除子宮的發(fā)生。

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