胸痛胸悶性猝死患者心肺復(fù)蘇期間的溶栓治療探討

【摘 要】目的：探討胸痛胸悶性猝死患者，心肺復(fù)蘇中的溶栓治療的有效性。方法：所有的患者為2009年3月到2013年3月期間，對(duì)猝死前明確有胸痛胸悶的、通過(guò)臨床分析基本排除主動(dòng)脈夾層和呼吸系統(tǒng)疾病的心搏驟?；颊?。這些患者中排除絕對(duì)禁忌證。同意并且進(jìn)行溶栓治療的為溶栓組共13例。這些患者中未溶栓的患者納入對(duì)照組共33例。對(duì)他們的自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率和存活率進(jìn)行比較。結(jié)果：和對(duì)照組相比溶栓組ROSC率明顯增加，但存活率無(wú)明顯區(qū)別。結(jié)論：雖然存活率無(wú)明顯差異，但ROSC率明顯增加了，這說(shuō)明在胸痛胸悶性猝死患者，溶栓治療是促使此類(lèi)患者心肺復(fù)蘇成功的一個(gè)有效的方法。

【關(guān)鍵詞】心肺復(fù)蘇；溶栓治療

【中圖分類(lèi)號(hào)】R542.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0536-01

心肺復(fù)蘇中的溶栓治療，一直是個(gè)受爭(zhēng)議的話(huà)題，有學(xué)者將心肺復(fù)蘇中的溶栓治療列為禁忌癥，但臨床上也有不少心肺復(fù)蘇中溶栓治療成功的案例說(shuō)明了溶栓治療確實(shí)對(duì)某些心搏驟?；颊哂刑厥庵委熜Ч９室灿袑W(xué)者通過(guò)研究，建議給予合適的患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇中的溶栓治療。由于缺乏類(lèi)似的研究，故本研究試圖去探討溶栓治療對(duì)猝死前明確有胸痛胸悶的、通過(guò)臨床分析基本排除主動(dòng)脈夾層和呼吸系統(tǒng)疾病的心搏驟?；颊咧械囊饬x。

1 臨床資料和方法

1.1 患者資料 選擇病例來(lái)自2009年3月到2013年3月期間，麗水市中心醫(yī)院急診科進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者和作者院內(nèi)會(huì)診的心肺復(fù)蘇患者，所選擇的患者為猝死前明確有胸痛胸悶的、通過(guò)臨床分析基本排除主動(dòng)脈夾層和呼吸系統(tǒng)疾病的、心搏停止到進(jìn)行搶救的時(shí)間在10min內(nèi)的患者。所選擇的患者中男36例，女10例，平均年齡（58.6±8.6）歲，（45～75）歲。所有患者的資料登記參考2004簡(jiǎn)化與更新的心肺復(fù)蘇注冊(cè)登記Utstein模式進(jìn)行原始資料的收集.

1.2 分組情況 所有入選的患者中排除絕對(duì)禁忌證[1]：①活動(dòng)性?xún)?nèi)出血；②有自發(fā)性顱內(nèi)出血或有出血性卒中病史，進(jìn)行知情同意。同意并且進(jìn)行溶栓治療的為溶栓組共13例。這些患者中未溶栓的患者納入對(duì)照組共33例。根據(jù)上述不同的情況分別對(duì)各自的分組進(jìn)行持續(xù)ROSC率和存活出院率的比較。

1.3溶栓方法 根據(jù)不同病情，給予20000IU/kg或150萬(wàn)IU的尿激酶，30min滴完。所有接受溶栓的患者在溶栓開(kāi)始后均給予至少90min的持續(xù)復(fù)蘇，若自主循環(huán)或心電活動(dòng)不能恢復(fù)， 則考慮終止心肺復(fù)蘇。所有未溶栓的患者至少給予90min的持續(xù)復(fù)蘇，若自主循環(huán)或心電活動(dòng)不能恢復(fù)， 則考慮終止心肺復(fù)蘇。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，率的比較采用卡方檢驗(yàn)χ2；P<0.05為差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5持續(xù)ROSC（Sustained ROSC）和存活出院（Survival to Hospital Discharge）的判定標(biāo)準(zhǔn)：符合AHA關(guān)于ROSC（Return of Spontaneous Circulation：ROSC）、ROSC和Sustained ROSC的定義，比如：持續(xù)ROSC要患者出現(xiàn)有自主心律、有可測(cè)的血壓、能夠觸及的可靠的脈搏、連續(xù)維持時(shí)間≥20min等等。存活出院指心肺復(fù)蘇后患者有自主心跳與呼吸存活出院，不論神經(jīng)功能恢復(fù)如何，效果如何等。

2 結(jié)果

從上述的結(jié)果可知，溶栓組ROSC率高于對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但存活出院率兩者無(wú)顯著差異

3 討論

3.1關(guān)于心肺復(fù)蘇中溶栓治療的問(wèn)題， 《2010AHA心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》在第八部分的《心搏驟停的處理》中明確指出：當(dāng)懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時(shí)可考慮經(jīng)驗(yàn)性溶栓治療，正在進(jìn)行的CPR不是溶栓治療的絕對(duì)禁忌[2]。對(duì)于心梗的患者的溶栓治療未作特別說(shuō)明。致命性的胸痛胸悶最常見(jiàn)病因是心梗、肺梗、主動(dòng)脈夾層、氣胸[3]，當(dāng)排除夾層和氣胸后，此類(lèi)患者絕大部分屬于因阻塞動(dòng)脈血管導(dǎo)致心梗性猝死或?qū)е录毙苑嗡ㄈ遭?，這些患者心肺復(fù)蘇能否成功，取決于心肺功能是否在短期內(nèi)得到逆轉(zhuǎn)，理論上如果采取措施設(shè)法開(kāi)通阻塞的血管，他們心肺復(fù)蘇的成功率將大大增加。本文的研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)，溶栓比不溶栓對(duì)胸痛胸悶性猝死患者有更高的心肺復(fù)蘇成功率。盡管研究并沒(méi)有提示出院存活率有顯著性差異，但是由于存活率于腦缺氧程度及患者的基礎(chǔ)疾病以及患者機(jī)體對(duì)遭受心搏驟停打擊導(dǎo)致臟器損傷的反應(yīng)不同等多因素相關(guān)，故可以理解存活率的無(wú)顯著的差異性。

3.2在進(jìn)行溶栓治療的13患者中，有9例心肺復(fù)蘇成功，這9例患者中有至少有5例在給予溶栓治療后，患者的經(jīng)皮氧飽和度明顯逐漸好轉(zhuǎn)，繼而穩(wěn)定在90%以上數(shù)分鐘，然后突然自主循環(huán)恢復(fù)的過(guò)程，讓我們感受到溶栓的效果令人鼓舞。

3.3 關(guān)于研究的開(kāi)始，我們對(duì)一例高度懷疑肺梗的猝死患者的心肺復(fù)蘇期間溶栓治療后痊愈出院的治療奇跡后受到了極大地鼓舞，才開(kāi)始進(jìn)行深入的研究的。從研究結(jié)果來(lái)看，結(jié)果是令人鼓舞的，這和國(guó)內(nèi)外散在的報(bào)道是一致的。但是在緊急的情況下，面對(duì)幾率很小的成功率，目前的醫(yī)療環(huán)境下高度的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，加之要尊重患方的意愿，有的患者合適溶栓，但家屬不理解風(fēng)險(xiǎn)，有的在考慮時(shí)間過(guò)久錯(cuò)過(guò)了機(jī)會(huì)，有的患方過(guò)于要求，使醫(yī)師不敢給與積極地治療，等等。使得雖然有合適的患者，但最終接受溶栓的患者還是很少，這也是給我們繼續(xù)的深入研究帶來(lái)不少困難。由于心搏驟停是多因素導(dǎo)致的一個(gè)嚴(yán)重的結(jié)果，臨床有不可預(yù)測(cè)性，發(fā)生心搏驟停的患者在緊急的心肺復(fù)蘇搶救中，資料不充分，給與確定性診斷比較困難，故選擇胸痛胸悶性猝死的患者，最大程度上選擇了心?；蚍喂５幕颊?，減少了不必要的溶栓治療，有利于研究的精確性。

綜合上述，我們通過(guò)經(jīng)3年的肺動(dòng)脈栓塞的心肺復(fù)蘇中溶栓治療研究，雖然只有13例的病例，但溶栓的效果令人鼓舞，但臨床資料的不充分和缺少溶栓治療經(jīng)歷是干擾醫(yī)師給予積極溶栓治療的重要因素。在病情極度危重的情況下，經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮Y選，對(duì)胸痛胸悶性猝死的患者在心肺復(fù)蘇期間給予溶栓治療是促使此類(lèi)患者心肺復(fù)蘇成功的一個(gè)可行的方法。另外因?yàn)樾牟E停只是一個(gè)結(jié)果，其發(fā)生具有不可預(yù)測(cè)性，靠一家醫(yī)院的研究，很難得到大宗的樣本量，故整體溶栓例數(shù)少，其結(jié)果難以確定性的說(shuō)明某種結(jié)論的普遍意義，但可以利于同行之間的相互交流和共同提高溶栓治療在心肺復(fù)蘇中作用的認(rèn)識(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)，急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志2010， 49（1）： 74-81.

[2] Neumar RW，OttoCW，Link MS，et al. Part8： adult advanced cardiovascular life support：2010 AmericanHeart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. [J] . Circulation， 2010 ， Nov 2；122（18 Suppl 3）：S729-67。

[3] 羅 森（美），黃良田（譯）.5分鐘急診會(huì)診[M].第一版.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：214.