急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒43例治療臨床分析

【摘 要】目的：為了更加有效的增強(qiáng)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治能力，從而使得死亡率大大降低。方法：回顧性研究曾經(jīng)救治的43例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人的臨床資料。結(jié)果：在全部患者病例里，痊愈出院的有40例，死亡的有3例，死亡人數(shù)占患者總數(shù)的7%。結(jié)論：應(yīng)該先實(shí)施有效的急救措施，同時(shí)使用藥物及清洗胃部導(dǎo)瀉，盡可能早的運(yùn)用膽堿酯酶復(fù)能劑，充分考慮疾病的變化情況及時(shí)改變阿托品的使用量；準(zhǔn)確區(qū)分合并癥與并發(fā)癥的主次關(guān)系，全面系統(tǒng)的進(jìn)行治療，從而使得更多患者痊愈，減少死亡發(fā)生的概率。

【關(guān)鍵詞】有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；救治

【中圖分類號(hào)】R94 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0527-01

作為基層醫(yī)院的一種常見(jiàn)疾病，AOPP，即急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒往往都是因?yàn)榛颊咄ㄟ^(guò)自服、誤服、皮膚粘膜吸收等引起的。影響急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床治療的因素有很多，如患者個(gè)體差異、中毒方式、農(nóng)藥類型、服用農(nóng)藥的劑量、毒藥服用后多久得到救治、在治療過(guò)程里運(yùn)用血液灌流、復(fù)能劑及阿托品的狀況等。大部分的中毒患者均服用了大劑量的農(nóng)藥，具有較為嚴(yán)重的癥狀，因此極易造成死亡。增強(qiáng)治愈率及挽救患者生命的最有效措施是為其實(shí)施科學(xué)的救治[1]。以下即為本院2009年3月至2012年11月救治的43例急性有機(jī)磷中毒患者的臨床特征研究：

1 臨床資料和治療方法

1.1 臨床資料：

本院2009年3月至2012年11月救治了43例急性有機(jī)磷中毒患者，其中男性12例，女性31例。最大年齡為61歲，最小年齡為13歲，平均年齡為37歲。43例患者都屬于口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，藥物服用劑量為25毫升至250毫升。43例中毒者中有 6 例患者屬于混合型有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、18例屬于敵敵畏中毒、 4 例患者屬于氧化樂(lè)果中毒、13例患者屬于樂(lè)果中毒、2例患者屬于1605中毒。自服用毒藥開(kāi)始至被救治時(shí)間多于2小時(shí)的有9 例，在1至2小時(shí)期間的有9 例，時(shí)間在1小時(shí)之內(nèi)的有25例。在充分分析臨床癥狀、膽堿酯酶檢驗(yàn)結(jié)果與體征的基礎(chǔ)上，對(duì)患者病情實(shí)施等級(jí)劃分[2]，其中輕度級(jí)別的有11 例，中度級(jí)別的有 13 例，重度級(jí)別的有19例。

1.2 治療方法

所有患者被送至醫(yī)院以后都被實(shí)施清水洗胃治療，洗胃量為2萬(wàn)至3萬(wàn)毫升，并且及時(shí)導(dǎo)瀉，吸痰，吸氧，及時(shí)采取阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑等綜合系統(tǒng)的治療。其中靜脈或皮下注射阿托品每次注射量為2毫克至10毫克不等。阿托品的使用總劑量為18.5毫克至850.5毫克，阿托品化量為15毫克至120毫克。

2 結(jié) 果

在全部43例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者當(dāng)中，被治愈出院的有40例，占總患者人數(shù)的93%，死亡患者3例，占總患者人數(shù)的7%，住院時(shí)間最短的2天，最長(zhǎng)的16天，其中在治療時(shí)期發(fā)生反跳現(xiàn)象的患者有2例，經(jīng)過(guò)搶救無(wú)效者1例。其中產(chǎn)生AOPP中間綜合征，即IMS造成死亡的患者1例。

3 結(jié) 論

中毒者被救治成功的關(guān)鍵步驟即為洗胃，在清洗患者胃部時(shí)，必須要徹底、持續(xù)與及時(shí)。針對(duì)通過(guò)消化道吸收造成有機(jī)磷中毒的患者而言，在其具有清醒神志時(shí)，當(dāng)條件允許的情況下必須馬上將胃管插入其胃里進(jìn)行洗胃。在通常情況下，在患者服用毒藥以后的4小時(shí)至6小時(shí)之內(nèi)是洗胃的最佳時(shí)間，然而要根據(jù)實(shí)際情況靈活變動(dòng)，不能局限于此時(shí)間。對(duì)于重度級(jí)別的急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，為了避免其出現(xiàn)咽部喉頭水腫、呼吸衰竭及咽部喉頭痙攣造成難以插入胃管的現(xiàn)象發(fā)生，能夠在插入預(yù)防性氣管后再在其胃部插入胃管或者在使用氣管鏡進(jìn)行監(jiān)視的狀況下插入胃管，實(shí)施洗胃治療，同時(shí)應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行多次洗胃，從而保證胃部農(nóng)藥清洗徹底，降低有毒物質(zhì)再次吸收的概率，避免出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，當(dāng)引流液體沒(méi)有農(nóng)藥氣味時(shí)洗胃治療方可停止。

在本次選擇的43例中毒患者當(dāng)中，有3例重度中毒的昏迷患者，由于有機(jī)磷農(nóng)藥是在其飽餐以后口服的，因此造成很多食物堵塞，經(jīng)氣管插管后多次洗胃，確保洗胃過(guò)程的安全?，F(xiàn)在化解有機(jī)磷農(nóng)藥中毒毒性的最主要藥物即為阿托品，藥物的使用必須要持續(xù)、盡早及劑量充足。此組的全部中毒患者在洗胃時(shí)均同時(shí)使用阿托品藥物治療。然而醫(yī)學(xué)界一直在爭(zhēng)論使用阿托品的劑量。通過(guò)對(duì)臨床實(shí)踐分析，根據(jù)醫(yī)學(xué)教材上制定的用藥方法，在治療通過(guò)消化道進(jìn)行吸收的AOPP患者，特別是對(duì)于重度級(jí)別的有機(jī)磷中毒患者時(shí)，使用較少劑量的阿托品是治療的缺陷所在。

對(duì)于此組43例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者都為其靜脈推注及靜脈滴注較大量的阿托品藥物。首劑使用劑量為：輕度靜脈注射2毫克至5毫克，中度級(jí)別患者靜脈注射5毫克至10毫克，重度患者靜脈注射10毫克至20毫克，每間隔10分鐘至30分鐘重復(fù)再次用藥，根據(jù)病情變化調(diào)整用藥時(shí)間及用量，保證用藥的持續(xù)性及有效性，盡早阿托品化。在實(shí)現(xiàn)阿托品化以后慢慢減少藥物使用，或減少藥物使用劑量，或加長(zhǎng)藥物使用時(shí)間。如果藥物使用量減少的過(guò)早、過(guò)快，就特別易造成反跳現(xiàn)象。在本次患者小組中有2例中毒患者在治療效果出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)的過(guò)程中，產(chǎn)生反跳現(xiàn)象，表現(xiàn)程度各不相同，其中1例患者經(jīng)過(guò)救治無(wú)效以后死亡。根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)[3] 可知，假如所有血液里膽堿酯酶活力可以穩(wěn)定在標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值0.5至0.6之間，那么通常不可能產(chǎn)生反跳現(xiàn)象。在本小組的資料里，一直保持不低于0.5的患者全部存活，充分證明文獻(xiàn)[3] 的準(zhǔn)確性，所以在給予患者治療時(shí)，必須對(duì)血膽堿酯酶活力進(jìn)行反復(fù)多次的測(cè)驗(yàn)，假如數(shù)值不高于0.5，尤其是在中毒酶老化后，必反復(fù)多次的給予患者劑量較少的阿托品藥物治療，從而保持阿托品化。在阿托品的使用時(shí)，需要對(duì)過(guò)量使用阿托品及阿托品化給予分辨，必須做到藥物使用與觀察的相互結(jié)合。部分專家覺(jué)得，相對(duì)穩(wěn)定的阿托品化指標(biāo)為體溫偏高、口干以及皮膚干燥等，把小躁動(dòng)看成阿托品過(guò)量和阿托品化的臨界指標(biāo)。

膽堿酯酶復(fù)能劑可以激活被抑制的膽堿酯酶，其和阿托品共同使用效果較好。膽堿酯酶復(fù)能劑可以很好的清除煙堿毒樣，然而其治療諸多有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒具有不盡相同的效果。氯磷定與解磷定可以很好的化解內(nèi)吸磷及硫磷中毒，但是治療敵敵畏中毒的效果并不理想，其治療馬拉硫磷及樂(lè)果中毒的效果還需要進(jìn)一步研究，因此應(yīng)該盡可能早的使用氯磷定與解磷定治療內(nèi)吸磷、硫磷以及甲胺磷中毒，使用足夠劑量的首劑，分析患者病情重復(fù)多次使用[4]。通常知道中毒時(shí)間多于2天時(shí)藥物使用的效果較差，然而由于口服毒藥患者具有肝腸循環(huán)再分泌階段與胃腸道持續(xù)吸收階段，所以 不可以太早的放棄使用復(fù)能劑。在救治本組的大部分中毒患者時(shí)，均及早的使用解磷定，對(duì)于重度患者首劑應(yīng)該采用1克的靜脈推注治療，之后持續(xù)每小時(shí)給予0.5克至1克的靜脈滴注，總劑量可以達(dá)到每天6克至10克，可以持續(xù)使用兩天至三天。

對(duì)于具有較高蛋白結(jié)合率、較高脂溶性及較大分子量的毒物均可以使用血液灌流，因?yàn)檠汗嗔鞯奈侥芰^強(qiáng)。有機(jī)磷農(nóng)藥在人身里極其容易結(jié)合蛋白質(zhì)，而且其具有較高脂溶性及較大分子量，如果選取血液透析的方法很難被徹底清除，但是血液灌流可以很好的進(jìn)行清理。對(duì)有機(jī)磷中毒患者給予血液灌流具有很大的優(yōu)勢(shì)，尤其是在服毒后6小時(shí)之內(nèi)，越早越好，這樣就會(huì)清除吸附更多血液毒物，盡量更少的損害器官。在血液灌流過(guò)程中，人體血液里的多種正常充分也可以被吸附清除，其中包括凝血因子、血小板、白細(xì)胞等，還有治療使用的阿托品等，然而通過(guò)隨時(shí)補(bǔ)充與監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)尚無(wú)副作用[5]。在本次43例中毒患者當(dāng)中，被給予血液灌流治療的有機(jī)磷中毒重度患者共有4例，和其余重度有機(jī)磷中毒患者相比，其恢復(fù)膽堿酯酶活力及阿托品使用的時(shí)間都顯著減少。由于有機(jī)磷中毒的重度患者一般病情嚴(yán)重，具有較高死亡率，沒(méi)有特別直接有效的治療方式。針對(duì)那些中毒癥狀嚴(yán)重、沒(méi)有徹底洗胃、服用毒物時(shí)間較長(zhǎng)及劑量較大，而且呼吸出現(xiàn)循環(huán)衰竭的患者，應(yīng)該在給予其常規(guī)內(nèi)科救治的前提下，條件允許時(shí)盡可能早的進(jìn)行血液灌流。

處理并發(fā)癥的方法：有機(jī)磷毒物比較親神經(jīng)，其能夠直接損害諸多重要臟器，如腎臟、腦、心臟及肝臟等。通常心臟驟停與呼吸衰竭是造成中毒患者死亡的原因。在AOPP發(fā)生反跳現(xiàn)象或者處于急性期的時(shí)候，大多數(shù)患者屬于中樞性呼吸衰竭，在為患者提供充足的阿托品治療，應(yīng)該輔助一定量的呼吸興奮劑。所以在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者時(shí)，應(yīng)合理分析患者病情，采取綜合措施，如為其補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，避免出現(xiàn)腦部水腫，抵抗感染等。與此同時(shí)，必須對(duì)中毒患者的生命體征進(jìn)行嚴(yán)格觀察，及時(shí)了解并處理其病情變化，從而有效搶救中毒患者。

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