輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的進(jìn)展分析

【摘 要】肺癌患者切除術(shù)患者接受手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)改變較大，因此采用合理、有效的麻醉方法是麻醉管理的重要臨床問(wèn)題。靶控輸注（TCI）當(dāng)前在臨床上的應(yīng)用比較多，靶控輸注舒芬太尼可明顯降低BIS值，能保證充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉深度，也有利于術(shù)后管理。本文首先綜述了肺癌患者切除術(shù)的麻醉要求，分析了輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn)，探討了輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除中的藥物選擇。

【關(guān)鍵詞】輸注麻醉；肺癌切除術(shù)；舒芬太尼

【中圖分類(lèi)號(hào)】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0518-01

近年來(lái)，隨著城市工業(yè)化和現(xiàn)代化、環(huán)境污染加重以及吸煙人群的增多，肺癌已成為我國(guó)死亡率最高的肺癌。同時(shí)肺癌患者常伴有免疫功能低下，控制不好免疫功能狀況可影響患者的預(yù)后【1-2】。而我們知道，老年患者身體處于衰退狀態(tài)，任何手術(shù)與附屬用的麻醉都可使自身免疫狀態(tài)發(fā)生變化，也可刺激患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥【3】。同時(shí)在麻醉中，維持合適的麻醉深度是保證病人安全、減少麻醉并發(fā)癥的前提【4】。靶控輸注（TCI）麻醉既能保證充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉深度，有利于術(shù)中降壓，又不影響肺癌手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒和拔管【5】。本文具體綜述了輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的進(jìn)展，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 肺癌患者切除術(shù)的麻醉要求

眾所周知，肺癌患者的機(jī)體功能都在弱化，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)靜脈麻醉藥表現(xiàn)敏感，有可能發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。并且一些患者心血管系統(tǒng)代償能力降低，重要臟器儲(chǔ)備功能明顯降低，在麻醉期間容易發(fā)生一些重要功能的失代償狀況。理想的麻醉深度應(yīng)保證病人術(shù)中毫無(wú)痛覺(jué)和意識(shí)活動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒完善且無(wú)術(shù)后回憶【4-5】。術(shù)中監(jiān)測(cè)麻醉深度能提高麻醉質(zhì)量和手術(shù)安全性，減少麻醉并發(fā)癥。同時(shí)又要防止麻醉藥過(guò)量，節(jié)約麻醉藥品，利于及早蘇醒、降低醫(yī)療費(fèi)用和減少并發(fā)癥【7-8】。

而在麻醉深度的判斷中，一些患者的靜脈麻醉隨著劑量的增加并不一定引起心動(dòng)過(guò)緩或低血壓，血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)也可因用藥不同而變化。手術(shù)麻醉時(shí)血壓、心率、眼部征象、流淚和出汗用于預(yù)測(cè)機(jī)體對(duì)傷害刺激反應(yīng)的特異性不高，與不過(guò)無(wú)助于監(jiān)測(cè)術(shù)中知曉和術(shù)后回憶【9-10】。而腦電雙頻指數(shù)（BIS）是在腦電功率譜分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)測(cè)定腦電圖的線性部分和非線性部分得出的參數(shù)。腦電雙頻指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)是保持并量化了原始腦電的非線性關(guān)系，因而能更好地保留原始腦電的功能信息，觀測(cè)簡(jiǎn)單，使用方便。腦電雙頻指數(shù)主要反映大腦皮層的興奮或抑制狀態(tài)，BIS值的大小與鎮(zhèn)靜意識(shí)有高度相關(guān)性，可較好地監(jiān)測(cè)麻醉深度中的鎮(zhèn)靜成分【11-12】。

2 輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除術(shù)的特點(diǎn)與優(yōu)點(diǎn)

在肺癌患者切除術(shù)中，輸注麻醉以藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)調(diào)節(jié)麻醉藥物的濃度來(lái)控制麻醉效果，從而能夠維持更加穩(wěn)定的血藥濃度，提高麻醉效力【13-14】。靶控輸注是運(yùn)用計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)和控制給藥速度的輸注系統(tǒng)，可廣泛應(yīng)用于麻醉手術(shù)圍術(shù)期以及行麻醉、鎮(zhèn)痛以及其它各種藥物的恒速輸注。在傳統(tǒng)應(yīng)用中，連續(xù)輸注式用藥既可減少藥物峰濃度過(guò)高現(xiàn)象，又可使血藥濃度很快達(dá)到穩(wěn)態(tài)，但是其血藥濃度不能隨外科手術(shù)刺激的強(qiáng)度變化而得到隨時(shí)調(diào)整。靜脈麻醉藥靶控輸注給藥時(shí)可維持穩(wěn)定的血藥濃度，這使得靜脈麻醉藥的半數(shù)有效血漿靶濃度測(cè)定成為可能【15】。

3 輸注麻醉應(yīng)用于肺癌患者切除中的藥物選擇

丙泊酚是目前靜脈麻醉誘導(dǎo)和維持的主要藥物，起效快，作用時(shí)間短，恢復(fù)迅速而平穩(wěn)，但對(duì)心血管系統(tǒng)有一定的抑制作用，老年患者應(yīng)用尤其明顯【16】。

舒芬太尼于1974年合成，其在阿片類(lèi)藥物中鎮(zhèn)痛效應(yīng)最強(qiáng)，鎮(zhèn)痛效應(yīng)約為嗎啡的75-125倍，是芬太尼的5-10倍。舒芬太尼作為最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，起效快，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性更好，可以在手術(shù)前后為老年肺癌患者提供安全有效的麻醉鎮(zhèn)痛【17】。同時(shí)有研究資料表明舒芬太尼可增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性及增加外周血CD16+、CD8+淋巴細(xì)胞數(shù)量【18】，不過(guò)對(duì)于其劑量的運(yùn)用還有商榷余地。采用靶控輸注技術(shù)給藥可較好地控制血藥濃度、減少不良作用的發(fā)生【19】。有研究表明，舒芬太尼輸注麻醉期間平均動(dòng)脈壓（MAP）均降低，術(shù)畢約5-6分鐘睜眼，6-8分鐘拔管，為此保證充分的鎮(zhèn)痛和足夠的麻醉效果，同時(shí)對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響【20】。舒芬太尼發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)的同時(shí)，小劑量藥物本身卻對(duì)細(xì)胞免疫有一定的抑制作用。有學(xué)者研究表明以芬太尼1/10量的舒芬太尼用于神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉，舒芬太尼組病人不僅術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且氟類(lèi)吸入麻醉藥的吸入濃度也明顯低于芬太尼組，提示舒芬太尼與氟類(lèi)吸入麻醉藥有更強(qiáng)的協(xié)同作用【21】。還有學(xué)者研究結(jié)果表明，采用體重修正的Gepts藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)靶控輸注舒芬太尼，實(shí)際血藥濃度與預(yù)設(shè)靶濃度相關(guān)性良好。還有學(xué)者研究結(jié)果表明，靶控輸注丙泊酚持續(xù)患者意識(shí)消失狀態(tài)時(shí)，靶控輸注舒芬太尼可明顯降低BIS，其機(jī)制與舒芬太尼本身的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，還通過(guò)藥物相互作用使丙泊酚血漿濃度提高而加深鎮(zhèn)靜作用有關(guān)22】。

總之，對(duì)行肺切除術(shù)患者，靶控輸注麻醉的應(yīng)用能維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又不影響手術(shù)患者的術(shù)后蘇醒和拔管，而舒芬太尼的配合應(yīng)用最好。

參考文獻(xiàn)：

[1] 林財(cái)珠，楊華凌，曾凱，等.老年普利麻靶控輸注麻醉時(shí)循環(huán)與麻醉深度[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，3（3）：316-318.

[2] 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：852-853.

[3] 王世瑞，牛澤軍，江巖等.不同劑量舒芬太尼對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)病人丙泊酚效應(yīng)室濃度及氣管插管反應(yīng)的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2007，27（2）：416-419.

[4] 史春霞，李立環(huán)，卿恩明，等.舒芬太尼用于心血管手術(shù)的多中心臨床研究[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（9）：519-521.

[5] 邢玉英，張加強(qiáng)，賈麗，等.食管癌切除術(shù)病人不同靶濃度瑞芬太尼復(fù)合異丙酚靶控輸注的麻醉效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2009，25（11）：865-866.

[6] 劉玲，鄧遁封，李錦成，等.舒芬太尼用于胸部手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的觀察[J].中國(guó)腫瘤臨床，2010，32（13）：767-769.

[7] 陳紹洋，李揚(yáng)，王強(qiáng)，等.高齡心臟病患者行非心臟手術(shù)的麻醉處理[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，18（9）：466-468.

[8] Mark RE.Aging associated changes in human [J].J Neuropathol Exp Neurol，2007，5（6）：1269-1275.

[9] Woodhouse KW.Pharmacokinetics of drugs in the elderly[J].J R Soc Med，2008，8（7）：2-4.

[10] Renfrew C.Induction of anesthesia with sevoflurane in the elderly：a comparison with propofol[J].Anesthesiology，2009，9（1）：3-8.

[11] Atkins MB.Intenleukin-2：clinical applications[J].Serato Oacal，2009，29（10）：12-17.

[12] Greeley WJ，Wilson DF，Pastuszko A，et al.Brain oxygen and metabolism is dependent on the rate of low-flow cardiopulmonary bypass following circulatory arrest in newborn piglets[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，31（5）：899-905.

[13] Djian MC，Blanchet B，Pesce F，et al. Comparison of the time to extubation after use of remifentanil or sufentanil in combination witll propofol as anesthesia in adults undergoing nonemergency intracranial surgery：a prospective， randomized，double-blind trial[J].Clin Ther，2006，28（4）：560-568.

[14] 連文潔，李彤.丙泊酚復(fù)合麻醉對(duì)腭裂患JL T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（9）：54-55.

[15] 任憲鳳，林長(zhǎng)賦，孟繁有，等.異丙酚或異氟烷復(fù)合麻醉對(duì)肺癌根治術(shù)病人細(xì)胞免疫功能的影響[J].中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（9）：773-776.

[16] Wang GN，Weng YQ.The effect of tramadol on serum cytokine response in patients undergoing pulmonary lobectomy[J].Journal of Clinical Anesthesia，2005，17（2）：444-450.

[17] 朱惠敏.芬太尼和舒芬太尼用于腹部手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008年17卷第2期.

[18] 樓尉，張玉楚，陳駿萍.舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛在晚期癌痛治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010年22卷第8期.

[19] 李樹(shù)根，王衛(wèi)利，宋振國(guó)，等.開(kāi)胸腫瘤切除術(shù)后舒芬太尼自控靜脈鎮(zhèn)痛臨床研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2007年34卷第21期.

[20] 于君，高菊香，石英.舒芬太尼用于氣管插管靜脈復(fù)合麻醉術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中外醫(yī)療，2011年30卷第35期.

[21] 李媛媛，蔡長(zhǎng)華，張靜.舒芬太尼用于小切口膽囊切除術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011年18卷第13期.

[22] 李淑梅.舒芬太尼在老年全髖置換術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)（下旬刊），2010年01卷第7期.