梗阻性結(jié)腸癌72手術(shù)方式探討

【摘 要】目的：探討梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)方式。方法：一期根治切除吻合48例，Hartmann手術(shù)12例，單純造口8例，捷徑手術(shù)4例。結(jié)果：吻合口漏2例（2.8%），切口感染8例，肺部感染4例，均痊愈出院。結(jié)論：對梗阻性結(jié)腸癌患者，在解除梗阻的同時要力爭切除腫瘤，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥情況下可行I期根治切除是可以施行的。

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸腫瘤；腸梗阻；I期切除吻合

【中圖分類號】R73 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0513-02

我院1995年1月～2012年1月間采用了I期切除吻合術(shù)治療左半結(jié)腸癌并發(fā)急性腸梗阻72例，臨床效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

1.1 臨床資料：本組男40例，女32例，年齡40～73歲，平均54歲。病程12小時～6天，平均4天。全組均有腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等急性腸梗阻的癥狀。全組做直腸指診未捫及腫塊；腹部X線報告低位完全性腸梗阻；32例腸鏡檢查20例確診結(jié)腸癌；52例X線鋇灌腸44例提示結(jié)腸癌。伴隨高血壓及動脈粥樣硬化等心血管疾病30例，慢性支氣管炎6例、糖尿病和房顫各4例。貧血16例，低蛋白血癥30例。降結(jié)腸20例（27.8%），乙狀結(jié)腸40例（62.2%），直乙交界12例（10%）。按Dukes分期：B期16例，C1期22例，C2期20例，D期14例。

1.2 手術(shù)方法：72例患者術(shù)中均行結(jié)腸灌洗，方法采用雙向封閉式順行灌洗法[1]。然后行左半結(jié)腸癌根治切除，I期對端吻合術(shù)，其中2例左側(cè)附件轉(zhuǎn)移，同時行全附件子宮切除。吻合口附近放置雙腔負(fù)壓引流管，術(shù)畢放置肛管。

1.3 結(jié)果 ①術(shù)后病理報告：腺癌52例（中、高分化腺癌44例，低分化腺癌8例），黏液癌12例，低分化癌8例，②術(shù)后并發(fā)癥：4例分別于術(shù)后第5、6、6、8天發(fā)生吻合口漏，每天從引流管引出糞性液體約80-100ml，術(shù)后第25、28、32、53天腸瘺愈合。切口感染8例，經(jīng)通暢引流等治療后痊愈。4例肺部感染經(jīng)化痰抗感染等治療后痊愈。

2 討論

結(jié)腸癌并急性腸梗阻是一種特殊外科急腹癥，大多需要急診手術(shù)治療。在手術(shù)處理方式上，右半結(jié)腸I期切除吻合術(shù)已被廣泛接受，但對左半結(jié)腸存在分歧[2]。近年來，國內(nèi)外對左半結(jié)腸癌急性 腸梗阻的術(shù)式選擇的討論很多，更多地傾向于一期切除吻合術(shù)[3 4]。因為分期手術(shù)發(fā)現(xiàn)癌腫首次手術(shù)尚可切除，再次手術(shù)已廣泛轉(zhuǎn)移，失去了根治的機(jī)會，且分期手術(shù)5年生存率明顯降低[3]。近年來越來越多的學(xué)者采用術(shù)中結(jié)腸灌洗，Ⅰ期切除吻合的安全性明顯增高， 這與夏穗生[4]提出的“上要空、口要正、下要”的原則相符合。本組72例均采用雙向封閉式順行結(jié)腸灌洗，I期切除吻合成功率為94.4%，4例發(fā)生吻合口漏占5.6%，無死亡病例。

左半結(jié)腸癌性急性暢梗阻大多數(shù)為老年人，梗阻是癌腫逐漸發(fā)展的結(jié)果，患者常合并慢性消耗性體質(zhì)和多種疾病。為了提高I期吻合的成功率，術(shù)前應(yīng)全面檢查，給予禁食和胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，糾正貧血、低蛋白血癥，給予營養(yǎng)支持，聯(lián)合應(yīng)用高效廣普抗生素，有效控制或治療伴隨疾病，正確評估患者對手術(shù)耐受力。我們體會對下列患者可采用I期吻合術(shù)：①一般情況較好，能耐受根治切除者。②梗阻時間短，近端腸管擴(kuò)張不明顯，腸壁水腫輕，血供良好 ③無腸壞死和穿孔 ④腹腔感染不重，無中毒性休克。術(shù)中注意：①結(jié)腸灌洗時保護(hù)好腹腔及切口，避免污染。②保護(hù)吻合口區(qū)域的血管弓和支，保證吻合口良好的血供。③兩吻合端腸攀口經(jīng)相當(dāng)，吻合口無張力。④術(shù)畢放置肛管直至腸功能恢復(fù)，避免腸內(nèi)容物對吻合口的刺激和腸管內(nèi)高壓，影響吻合口的愈合。④引流管至少放置10-12天，以度過危險期。因為左半結(jié)腸吻合口漏一般都是較小的瘺口且位置低，引流管及時引流使污染較為局限而不致彌漫整個腹腔，瘺口大多能自行愈合。本組4例分別于術(shù)第5、6、6、8天發(fā)生吻合口漏，每天從引流管引出糞性液體約80-100ml，術(shù)后第25、28、32、53天腸瘺愈合。

左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻以老年患者居多，多合并其他疾病，手術(shù)風(fēng)險大。只要加強(qiáng)圍手術(shù)期的處理，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中采用結(jié)腸灌洗，左半結(jié)腸癌并急性梗阻I期切口吻合是可以施行的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 冼沛中，戴東，康旭，等.雙向封閉式順行灌注法在左半結(jié)腸癌梗阻術(shù)中I期吻合的價值[J].中國實用外科雜志，2005，25（5）：301-302.

[2] 余世文.梗阻性結(jié)腸癌急診手術(shù)42例分析[J].大腸肛門病外科雜志，2003，9（4）：261-262.

[3] 陳熙文，胡石奇.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合臨床分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2004，15（4）：247-248.

[4] 夏穗生. 論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[J]. 實用外科雜志，1988，8：1～3.