中醫(yī)辨治冠心病體會(huì)

【摘 要】冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性的簡(jiǎn)稱。主要是六淫犯心，七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久病、大手術(shù)失血、厥脫證之后，或年老體弱，臟氣虛弱致心臟的陰、陽(yáng)、氣、血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心絡(luò)、心經(jīng)而發(fā)病。有時(shí)為七情（除喜外）、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟氣虧損的影響而誘發(fā)疼痛發(fā)病。氣虛是發(fā)病的基礎(chǔ)。心絞痛的治療以扶正祛邪為主，扶正即補(bǔ)虛，常用人參，改變了傳統(tǒng)：“諸痛不可補(bǔ)氣，”“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參術(shù)”的說(shuō)法。提出“痛不可補(bǔ)氣，但心痛亦可補(bǔ)?！辈⒀a(bǔ)氣法應(yīng)用于各型，比單用辨證擬用扶正祛邪法效佳。心肌梗塞的治療，用生脈散加復(fù)方丹參、川芎唪等靜滴，配合辨證施治，改善了心臟的循環(huán)機(jī)能和內(nèi)環(huán)境，且對(duì)結(jié)代脈（心律失常）、喘證（心衰）、厥脫證（心源性性休克及低血壓狀態(tài)）等有防治作用，提出生脈散等靜滴代替?zhèn)鹘y(tǒng)西醫(yī)用利多卡因防治結(jié)代脈，醫(yī)學(xué)敎育網(wǎng)搜集整理避免了利多卡因可能發(fā)生的副作用。用田七末等治疼痛，代替西藥度冷丁、嗎啡、避免度冷丁等引起嘔吐及重復(fù)使用有成癮的副作用。

【中圖分類號(hào)】R256.22 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2013）11-0506-01

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱為冠心病。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒(méi)有冠心病的病名，但有類似冠心病的證候記載，如心痛、胸痹、真心痛、厥心痛、久心痛、卒心痛等證則很早便有記載。如在公元前五世紀(jì)。我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)蓍作<黃帝內(nèi)經(jīng)>就有較詳細(xì)的描述?！端貑?wèn)、臟氣法時(shí)論云》“心病者，胸中痛、脅支滿、脅下痛、膺背肩甲間痛、兩臂內(nèi)痛?！薄鹅`樞、厥病篇》指出：“真心痛，手足青至節(jié)、心痛甚、旦發(fā)夕死、夕發(fā)旦死?！薄端貑?wèn)、厥論》云：“手心主少陰厥逆，心痛引喉，身熱、死不可治”等這些記載，描述了心絞痛、心肌梗塞的疼痛部位，放謝方向，預(yù)后估計(jì)，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)心絞痛、心肌梗塞的最早記載，也有可能是世界醫(yī)學(xué)史上最早描述。提出心臟性疼痛引起循環(huán)衰弱和預(yù)后嚴(yán)重性。

東漢張機(jī)在《金匱要略》談到胸痹心痛短氣病脈證治時(shí)，提出病機(jī)和脈象以“陽(yáng)微陰弦”等，其證“喘息咳唾，胸背痛，短氣”，“心痛徹背”，并指出胸痹緩急，即心痛有時(shí)緩和，有時(shí)劇急的發(fā)病特點(diǎn)。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效。

隋巢元方在其《諸病源候論》中對(duì)本證的認(rèn)識(shí)又有進(jìn)一步發(fā)展。巢氏認(rèn)為“心病”可有的痛證候，心痛又有虛實(shí)兩大類，并指出臨床上有“久心病”證侯，傷于正經(jīng)者病重難治。該書記載“心痛者，風(fēng)寒邪氣乘于心也，其痛發(fā)有死者，有不死者，有久成疹者”，《久心痛候》稱，“心為諸臟主，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛者，則朝發(fā)夕死，夕發(fā)朝死，不暇展治。其久心痛者，是心之支別絡(luò)，為風(fēng)邪冷熱所乘痛也，故成疹，不死，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)久不瘥。”在病機(jī)的闡發(fā)上，較仲景又有所提高。

宋朝時(shí)，嚴(yán)用和將心痛分為蟲心痛、疰心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、寒心痛、熱心痛、去來(lái)心痛九種，包括心臟疾病、胃脘疾病及肺癰、肺癆、懸飲等引起的胸痛，但主要是對(duì)心痛，心絞痛的分類，可見(jiàn)早在宋朝時(shí)，已對(duì)心痛有了詳細(xì)的分類和全面的認(rèn)識(shí)。

元朝朱丹溪在《丹溪心法》對(duì)心腹痛亦有詳細(xì)的描述，并提出“諸痛不可補(bǔ)氣”。“痛甚者脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參，不可用參、術(shù)?！钡闹畏ㄖ?。

明朝時(shí)期，對(duì)心痛的辨證更為細(xì)膩。并對(duì)心痛與胃脘痛、厥心痛與真心痛等，有了明確的鑒別，并對(duì)心痛、真心痛等的成因和治療有了進(jìn)一步論述。

以上是歷代先賢對(duì)本病的部份論述，通過(guò)復(fù)習(xí)前賢典籍和筆者的臨床觀察，本病的發(fā)病及病機(jī)與下列因素有關(guān)：

1 六淫犯心，但主要為風(fēng)寒。通過(guò)臨床觀察，部份病例有淋雨、感風(fēng)寒病史，可能是淋雨感寒后，風(fēng)寒濕之邪客于心絡(luò)，受內(nèi)因，外因作用而發(fā)心痛（心絞痛）。至于酷暑火邪炎熱，耗傷心氣，亦可致血液運(yùn)行失暢而成心絞痛、心梗。另有濕邪，感而客于心絡(luò)，濕性凝滯、阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣，久則亦可成心痛（心絞痛），甚則成真心痛，另燥邪常傷陰，若心陰受損，心脈失養(yǎng)而成的心痛。

2 七情內(nèi)傷，七情除喜外，皆令心氣郁結(jié)而發(fā)心痛。長(zhǎng)期七情內(nèi)七情過(guò)傷，憂思惱怒，心肝之血郁滯，血脈運(yùn)行不暢，久則可致心痛。（三）飲食不節(jié)，膏糧煙酒刺激，日久損傷脾胃，聚濕生痰，上犯心胸經(jīng)絡(luò)，清陽(yáng)不展，氣機(jī)不暢，心脈閉阻，遂致心痛、真心痛發(fā)作，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)飲食高膽固醇致動(dòng)脈硬化的機(jī)理似乎相同。

3 久病、大手術(shù)、失血、厥脫證之后，勞倦內(nèi)傷，傷及元?dú)?、心氣；心氣虛，鼓?dòng)乏力，血行滯阻而成心痛。在搶救重病時(shí)，?？梢?jiàn)誘發(fā)心痛，即心絞痛、心肌梗塞致循環(huán)衰竭而成惡性循環(huán)。

失血、思慮暗傷心血，可致心臟陰血虧損，心脈失于濡養(yǎng)而成心痛。

4 年老體弱，臟器虛損致心陰、心陽(yáng)不足，心脈瘀滯而成病。如腎陽(yáng)不足，不能鼓舞、溫煦心陽(yáng)，心腎陽(yáng)虛，陰寒痰飲乘于陽(yáng)位，阻滯心脈而成心痛，即是張機(jī)“陽(yáng)徽陰弦”之謂，亦是心痛的重要痛機(jī)之一。

總之冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）的病因，歸納起來(lái)有本虛，可分為陰、陽(yáng)、氣、血虛；實(shí)邪為痰、瘀、氣滯、寒凝、濕阻。

亦即心臟陰陽(yáng)氣血虧損，痰濁、瘀血、氣滯、寒凝、濕阻于心經(jīng)或心絡(luò)而發(fā)病。部份為七情、寒冷，各種原因引起的氣血喪失，臟器虧損的影響而發(fā)生心絞痛，心肌梗塞。部份在無(wú)誘因安靜休息時(shí)發(fā)作心痛，筆者認(rèn)為是心經(jīng)、心絡(luò)的內(nèi)環(huán)境已很差，即氣虛、氣滯、痰瘀重，不待誘因即可發(fā)痛，臨床為難治。