小劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在下肢患者手術(shù)中的應(yīng)用

【摘 要】目的：觀察小劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔注射在下肢患者手術(shù)麻醉中臨床效果。 方法：60例擇期行下肢手術(shù)患者，隨機(jī)分成三組，每組20例。Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5μg，Ⅱ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼2.5μg，Ⅲ組：0.5%布比卡因10mg行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。觀察感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯平面上界、鎮(zhèn)痛維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯程度、血流動(dòng)力學(xué)影響及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：Ⅰ、Ⅱ組給藥后血流動(dòng)力學(xué)影響小，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于Ⅲ組，惡心、頭暈發(fā)生率明顯低于Ⅲ組（P<0.05）；Ⅰ組感覺阻滯起效時(shí)間，達(dá) 時(shí)間明顯短于Ⅱ組和Ⅲ組， 鎮(zhèn)痛維持時(shí)間明顯長(zhǎng)于Ⅱ組和Ⅲ組（p<0.05）。 結(jié)論：舒芬太尼 2.5、5μg復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射用于下肢手術(shù)可產(chǎn)生良好的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

【關(guān)鍵詞】舒芬太尼；布比卡因；蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；下肢

【中圖分類號(hào)】R96 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0479—02

舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，與阿片受體親和力強(qiáng)，起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，與局麻藥混合后通過協(xié)同作用增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)感覺阻滯時(shí)間，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明低劑量布比卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔麻醉效果良好，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定[3]。本研究觀察舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射用于下肢手術(shù)麻醉的效果。

1 資料與方法

一般資料 60例ASAII或Ⅲ級(jí)擇期行下肢手術(shù)患者，年齡18～72歲，體重50～76kg，隨機(jī)分為三組，每組20例。Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼5μg；II組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼2.5μg； Ⅲ組0.5%布比卡因10mg。所有患者術(shù)前排除周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和 監(jiān)測(cè)，開放靜脈通路，輸注復(fù)方氯化鈉200～300ml。患者取側(cè)臥位于 間隙行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，見腦脊液流出表明穿刺成功，將事先配制好的局麻藥以0.1ml/s速率注入蛛網(wǎng)膜下腔，迅速平臥，測(cè)定痛覺阻滯平面和運(yùn)動(dòng)阻滯程度，30min后開始手術(shù)。麻醉全程鼻導(dǎo)管吸氧，術(shù)中BP較基礎(chǔ)BP下降大于20%時(shí)快速補(bǔ)液或靜脈給予麻黃堿6～10mg/次，HR≤55次/分時(shí)給予阿托品0.3～0.5mg。

觀察指標(biāo) （1）記錄患者麻醉前（基礎(chǔ)值）及給藥后1、5、10、15、20、30min時(shí)BP、HR、ECG、和 的變化。（2）用針刺法評(píng)價(jià)感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯平面上界及消退時(shí)間。（3）采用改良Bromage分級(jí)法評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯程度：0分，無運(yùn)動(dòng)阻滯，可充分屈髖、膝、踝關(guān)節(jié)；1分，不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié)；3分，膝、踝關(guān)節(jié)均不能屈曲。（4）觀察蛛網(wǎng)膜下腔給藥至術(shù)后48h患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ±s）表示，組間比采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、手術(shù)種類及手術(shù)時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Ⅲ組在給藥后10、15、20、30min后SBP、DBP明顯低于、HR明顯慢于基礎(chǔ)值和I、II組（P<0.05）（ 表1），三組間 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并均在99% 以上。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，社會(huì)進(jìn)步，老年化社會(huì)的到來，老年患者的手術(shù)機(jī)會(huì)也在增多，尤其是股骨頭置換術(shù)。老年人各器官、系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能退化，心肌收縮力減弱，心臟儲(chǔ)備功能降低，心排血量減少，血管彈性降低，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)能力減弱，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)，增加手術(shù)并發(fā)癥[4]。有研究表明，當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔阿片類藥物與局麻藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可以協(xié)同增強(qiáng)感覺神經(jīng)的阻滯作用而不增強(qiáng)交感神經(jīng)的阻滯，從而有效提高椎管內(nèi)麻醉的感覺阻滯并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少局麻藥量，降低低血壓的發(fā)生并減少血管活性藥物的應(yīng)用。舒芬太尼與芬太尼相比，它對(duì)μ受體具有更高選擇性，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的5～13倍。

Lee等[5]將2.5μg舒芬太尼復(fù)合布比卡因在孕婦中行剖宮產(chǎn)術(shù)，不僅提供了良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛，而且對(duì)母嬰沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，可延長(zhǎng)感覺阻滯時(shí)間，而對(duì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)無影響，進(jìn)一步說明阿片類鎮(zhèn)痛藥混合小劑量布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔注射麻醉效果更好，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快。原因可能是小劑量的局麻藥濃度低，對(duì)感覺神經(jīng)傳入阻滯明顯，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯需要比較高的濃度，阿片類藥物與脊髓背角灰質(zhì)受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，增強(qiáng)了感覺神經(jīng)的組織效應(yīng)。

本研究對(duì)不同劑量舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因進(jìn)行比較，結(jié)果顯示舒芬太尼復(fù)合小劑量布比卡因（7.5mg）與布比卡因（10mg）相比，不僅對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)干擾小，痛覺阻滯持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間無延長(zhǎng)，這說明舒芬太尼作用明顯，可能與蛛網(wǎng)膜下腔注射小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥與布比卡因協(xié)同增強(qiáng)了感覺神經(jīng)的阻滯作用，不增加交感神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，產(chǎn)生穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。

本研究結(jié)果顯示，I組感覺阻滯起效時(shí)間快，鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，至最高阻滯平面時(shí)間短，說明了蛛網(wǎng)膜下腔注射舒芬太尼可以協(xié)同局麻藥的作用，且與劑量有關(guān)。此外，I、II組的運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間短于III組，可能與I、II組布比卡因劑量相對(duì)較小有關(guān)。本研究提示舒芬太尼與布比卡因聯(lián)合應(yīng)用，可使老年人提早下地活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片類藥物有導(dǎo)致患者呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，特別是老年患者，而本研究中未發(fā)生呼吸抑制，可能與患者所用舒芬太尼劑量較小有關(guān)，I組患者皮膚瘙癢發(fā)生率高于II、III組，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致，但無需特殊處理，均可自行緩解。

綜上所述，舒芬太尼2.5、5 μg復(fù)合布比卡因7.5mg蛛網(wǎng)膜下腔注射用于患者均可產(chǎn)生良好的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯，且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。

參考文獻(xiàn)：

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