外用他克莫司聯(lián)合鹵米松輔以窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風的臨床療效觀察

【摘 要】目的：探討外用他克莫司聯(lián)合鹵米松輔以窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風不同部位的臨床療效及安全性。方法：80例穩(wěn)定期白癜風患者隨機分為兩組。試驗組40例：0.03%他克莫司軟膏 每晚一次；鹵米松乳膏，每晚一次，隔周交替外用，輔以譜中波紫外線光療，每周兩次。療程16周。對照組40例：單用外用藥，方法同上。結(jié)果：試驗組有效率65%，對照組有效率42.5%。兩組有效率差異有統(tǒng)計學意義。（P<0.05）。試驗組皮損位于面頸部、軀干和四肢者療效優(yōu)于對照組（P<0.05），兩組肢端皮損療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者治療后未見嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論：他克莫司軟膏聯(lián)合鹵米松乳膏輔以窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期白癜風療效滿意，面頸部、軀干、四肢的皮損療效優(yōu)于肢端皮損。

【中圖分類號】R75 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0477—02

白癜風是一種病因不明的色素障礙性疾病，表現(xiàn)為色素減退、色素脫失。發(fā)病率在3.8‰～5‰之間。對患者美觀及心理造成很大影響。目前白癜風的外用制劑有糖皮質(zhì)激素、鈣調(diào)神經(jīng)鱗狀酶抑制劑、補骨脂素及中藥制劑。光療有紅外線、紫外線、308nm準分子激光等。我們對外用糖皮質(zhì)激素和鈣調(diào)神經(jīng)鱗狀酶抑制劑聯(lián)合窄譜中波紫外線治療穩(wěn)定期不同部位的白癜風進行了研究。

1 資料與方法：

1.1 病例入選標準：選擇筆者所在醫(yī)院門診2010年10月～2012年10月治療的80例白癜風患者為研究對象，患者納入標準：（1）明確診斷為白癜風穩(wěn)定期（臨床+wood燈）；（2）2個月內(nèi)未接受過任何系統(tǒng)或局部治療；（3）自愿接受他克莫司軟膏和鹵米松乳膏聯(lián)合外用輔以NB-UVB照射治療；（4）排除患有嚴重心、肝、腎等重要器官疾病的患者，排除青光眼、白內(nèi)障及其他皮膚病患者；（5）排除對大環(huán)類脂類藥物過敏者，對光過敏或有光過敏性疾?。唬?）非妊娠、哺乳期患者。

1.2 臨床資料 80例患者，年齡10-60歲，性別不限。其中女性38例、男性42例，病程6個月-30年。隨機分為試驗組40例，采用0.03%的他克莫司軟膏與鹵米松乳膏交替外用，輔以窄譜中波紫外線照射治療。其中男22例、女18例，平均年齡32.4歲（10-58歲），平均病程14.2年（6個月-30年）。對照組40例，采用0.03%的他克莫司軟膏與鹵米松乳膏交替外用。其中男20例，女20例，平均年齡35.2歲（13-60歲），平均病程15.1年（6個月-25年）。試驗組皮損位于面頸部62片，軀干、四肢98片，肢端30片，皮損面積0.4×0.6cm2～10.0×12.5cm2。對照組皮損位于面頸部58片，軀干、四肢92片，肢端26片，皮損面積0.5×0.8cm2～9.0×13.4cm2。兩組患者性別、年齡、病程、皮損分布及皮損面積大小等差異無顯著性，具有可比性。

1.3 治療方法

試驗組患者給予0.03%的他克莫司軟膏（安斯泰來制藥有限公司）與鹵米松乳膏（香港澳美制藥廠），每晚一次、隔周交替外用。同時輔以窄譜中波紫外線光療儀（德國waldmann公司）照射。照射時患者佩戴紫外線防護眼鏡，男性患者注意遮蓋生殖器部位。輻射波長311nm，初始劑量為最小紅斑量的70%（0.3J/cm2），以后每次遞增20%（0.1J/cm2）。每次最高劑量不超過2.5J/cm2，每周兩次。大部分皮損照射20-30次，治療過程中若色素脫失區(qū)復色90%情況下結(jié)束治療或進入鞏固治療。（延長窄波UVB的照射間隔）如發(fā)生水泡、痛性紅斑等嚴重不良反應(yīng)，暫停治療。并予觀察分析、對癥處理，待癥狀消失后再給予出現(xiàn)副作用前一次的照射劑量照射。治療第4、8、12、16周分別觀察統(tǒng)計療效。未完成四周治療者統(tǒng)計不良反應(yīng)但不統(tǒng)計療效。

對照組單用0.03%的他克莫司軟膏與鹵米松乳膏，每晚一次、隔周交替外用。兩組患者治療過程中均未采用其他治療方法，療程均為16周。

1.4 病情觀察及療效判定標準

兩組患者均于治療前、治療后第4、8、12、16周。記錄皮疹的分布和面積、色素恢復情況、有無新發(fā)皮損等，并同時記錄不良反應(yīng)。療程結(jié)束時判定療效，參照全國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學會色素病學組有關(guān)白癜風的臨床分型及療效標準。痊愈：白斑全部消退、恢復正常膚色；顯效：白斑區(qū)色素恢復面積≥50%；好轉(zhuǎn)：白斑部分消退或縮小，色素恢復面積10%-49%；無效：白斑區(qū)只有潮紅、無色素增加或色素面積恢復<10%。[1]有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/治療例數(shù)×100%

1.5 統(tǒng)計學方法：數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用x2 檢驗

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

80例患者均按規(guī)定療程完成治療，兩組患者療效見表1，試驗組有效率為65%，對照組為42.5%。兩組有效率差異有統(tǒng)計學意義（x2 值=4.07，P<0.05）。兩組患者不同部位皮損療效見表2。所有部位總有效率差異有統(tǒng)計學意義（x2 值=7.68，P<0.05），但兩組均以面頸部療效最好，軀干、四肢次之，肢端療效差。對相應(yīng)部位的皮損療效比較，兩組面頸部和軀干、四肢有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義（x2 值分別是4.27和4.25，P<0.05）。兩組肢端有效率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

對照組中有兩例出現(xiàn)局部紅斑伴灼熱感，未經(jīng)處理自行消退。1例出現(xiàn)毛囊炎癥狀，給予金霉素軟膏外用處理后緩解，未影響治療。試驗組有3例出現(xiàn)疼痛性紅斑，局部冷敷后癥狀自行緩解。1例出現(xiàn)水泡，停止照射并冷敷。一周后癥狀消失，再次照射時按出現(xiàn)副作用前一次的照射劑量照射，未有水泡再次出現(xiàn)。

3 討論

白癜風是以表皮黑素細胞喪失為特征的皮膚病，病因至今不明。臨床上有免疫、神經(jīng)、遺傳、黑素細胞自毀等多種學說。目前認為自身免疫學說占重要地位。大環(huán)內(nèi)脂類免疫調(diào)節(jié)劑他克莫司是一種新型局部免疫調(diào)節(jié)劑。其主要作用的靶細胞是T淋巴細胞。外用他克莫司皮損局部免疫反應(yīng)消失，使得殘存的黑素細胞得以繼續(xù)生長、增殖，或毛囊中的黑素細胞向表皮內(nèi)游走、分裂、增殖，然后產(chǎn)生色素。同時研究還發(fā)現(xiàn)[2]白癜風患者白斑及其周圍皮膚內(nèi)IFN-γ、TNF-α、IL-10等細胞因子失衡，他克莫司軟膏通過抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶的活性，進而阻斷T淋巴細胞的活化和增殖以及各種細胞因子的產(chǎn)生，從而使白斑區(qū)色素恢復。0.05%鹵米松乳膏屬于強效皮質(zhì)激素外用藥，可以改善局部免疫狀態(tài)起抗炎、抗過敏作用，避免新生的黑素細胞和原有的活性黑素細胞進一步損傷，并促進黑素細胞的恢復。同時鹵米松可能直接作用黑素細胞本身，刺激黑素合成并誘導病變皮膚恢復正常顏色。同時促進毛囊根鞘中未分化黑素細胞成熟、擴散等。窄波UVB是國內(nèi)外治療白癜風的常用方法之一，具有見效快、不良反應(yīng)小等特點。窄波UVB可刺激黑素細胞的增殖和移行，黑素細胞吸收窄波UVB能量后可刺激酪氨酸酶的活性加速酪氨酸酶的氧化和聚合，使黑色素合成增加[3]。同時UVB照射刺激角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生多種細胞因子包括內(nèi)皮素-1、成纖維細胞生長因子、白三烯等刺激黑素細胞增殖產(chǎn)生黑素并移行到色素脫失部位致色素恢復，或使皮損邊緣正常皮膚黑素細胞向內(nèi)移動，從而達到治療目的。[4]本結(jié)果顯示：0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合鹵米松乳膏輔以窄波UVB照射治療穩(wěn)定期白癜風優(yōu)于單用0.03%他克莫司軟膏聯(lián)合鹵米松治療（P<0.05）。兩組均以面頸部療效最好，軀干四肢次之，肢端療效最差。同時聯(lián)合光療法對于位于面頸部、軀干四肢的白癜風皮損療效優(yōu)于單用外用藥組（P<0.05）。而肢端皮損療效差異無顯著性（P>0.05）。聯(lián)合光療可更好的提高療效、縮短治療周期、提高病人的依從性且無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。除治療初期局部有紅斑、灼熱、毛囊炎外（經(jīng)對癥處理緩解未影響繼續(xù)治療），無長期應(yīng)用強效激素引起的皮膚萎縮紋、毛細血管擴張及全身性不良反應(yīng)。

參考文獻：

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