他汀類藥物與缺血性腦卒中

【摘 要】基于SPARCL研究證據(jù)，對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，即使無冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。從基礎(chǔ)理論研究結(jié)果和現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，他汀類藥物對(duì)缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防是有益的，已將他汀類藥物作為缺血性腦卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的重要手段寫入了腦卒中防治指南。

【關(guān)鍵詞】他??；缺血性卒中

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0467—02

腦卒中我國是主要腦血管疾病，現(xiàn)已經(jīng)成為了第一位致殘和第二位致死原因，病死率及致殘率均較高。腦血管病（CVD）的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種，可干預(yù)的一些主要危險(xiǎn)因素包括高血壓、心臟病、糖尿病、吸煙、酗酒、血脂異常、頸動(dòng)脈狹窄等。對(duì)腦卒中危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制是減少腦卒中發(fā)生的關(guān)鍵所在。大量研究已經(jīng)證實(shí)血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）升高，高密度脂蛋白（HDL）降低與心腦血管病有密切關(guān)系。

1 他汀類藥物概述

他汀類藥物是3 - 羥基- 3 - 甲基戊二酰輔酶A（HMG2CoA）還原酶抑制劑的總稱?？梢种聘闻K膽固醇（CH）的合成，除有降低CH和低密度脂蛋白（LDL）作用外，還有中度降甘油三酯（ TG）和升高高密度脂蛋白（HDL）的作用，并影響機(jī)體炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能、血栓形成等病理生理過程，在延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、減少急性心腦血管事件的發(fā)生方面發(fā)揮著重要作用。在相同劑量下，其調(diào)脂強(qiáng)度依次為：阿托伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>普伐他汀和氟伐他汀[1]。該類藥物的上述作用已被“北歐辛伐他汀生存研究（4S） \"[2]、“西蘇格蘭冠心病預(yù)防研（WOSCOPS）\"[3]等一些國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)所證實(shí)，是目前公認(rèn)的治療各種高CH血癥的主要用藥。

2 他汀與缺血性卒中

2003年發(fā)表一個(gè)涉及35 萬余人的亞太地區(qū)協(xié)作研究（APCSC）[4]發(fā)現(xiàn)，亞太地區(qū)人群血漿總膽固醇（ TC）每增加1mmol/L，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25% ，提示TC水平與缺血性腦卒中顯著相關(guān)。在一項(xiàng)前瞻性研究[5]發(fā)現(xiàn)，中國人群冠心?。–HD）和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性十分相似，當(dāng)TC > 5. 95mmol/L時(shí)，總的腦卒中、缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)分別增加47%、63% 。

近期國內(nèi)外有不少研究表明，應(yīng)用他汀類等降脂藥物可降低腦卒中的發(fā)病率和死亡率。以前對(duì)他汀類藥物試驗(yàn)（超過9萬例患者）的meta分析[7]顯示，卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的降低主要與LDL-C水平降低有關(guān)，LDL-C每降低10%，所有卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低15.6%。[6] 血漿TC水平與全因死亡之間的復(fù)雜關(guān)系在多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)等多個(gè)研究中[7][8]均得到不同程度的證實(shí)。在血漿高TC情況下， CHD和缺血性腦卒中是造成全因死亡增加的主要原因。血漿TC每升高1. 03 mmol/L （40 mg/dL ） ，致死性缺血性腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)增加11%。大樣本人群隨機(jī)試驗(yàn)顯示，血漿TC水平降低1. 2 mmol /L 和低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）降低1. 0 mmol/L與腦卒中相對(duì)危險(xiǎn)下降有關(guān)，并可使其它嚴(yán)重血管事件減少1 /4。在具有高度腦卒中危險(xiǎn)因素的個(gè)體中，使用他汀類降脂藥可明顯降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

目前惟一一個(gè)專門針對(duì)腦卒中或一過性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防研究——強(qiáng)化降脂治療預(yù)防腦卒中再發(fā)（ SPARCL ）研究[9，10]，為期5年，主要觀察安慰劑和阿托伐他汀（80 mg/d）對(duì)致命性和非致命性腦卒中的影響。該研究入選發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)（再發(fā)腦卒中危險(xiǎn)性最高）的4731例患者。意向治療樣本分析示：治療組發(fā)生卒中事件265例（11.2%），對(duì)照組311例（13.1%），卒中風(fēng)險(xiǎn)下降16%（HR為0.84，95%CI為0.71～0.99，73P =0.03）。其中，致死性卒中下降43%，非致死性卒中下降13%。就卒中亞型而言，缺血性卒中下降22%，TIA下降26%，出血性卒中危險(xiǎn)度增加66%，但致死性出血性卒中無差別。5年主要心血管絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低3.5%，風(fēng)險(xiǎn)比為0.80（95%CI為0.69～0.92，P =0.0 02）。兩組總病死率相近，分別216例和211例（P =0.98）。治療組較對(duì)照組的腦出血有明顯的升高（2.3% vs 1.4%，OR 1.6），但致死性出血性卒中無差別。

他汀類藥物不但可以減少腦卒中的發(fā)生，還可改善腦卒中患者的臨床預(yù)后。最近的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后服用他汀類藥物可通過血管、神經(jīng)和突觸的再生誘導(dǎo)腦細(xì)胞重建，減少損傷范圍，該作用與血中TC水平無關(guān)，停止他汀類藥物2～4 d后上述保護(hù)作用消失。MISTICS研究提示他汀類藥物對(duì)人類大腦也有類似保護(hù)作用，研究者發(fā)現(xiàn)發(fā)病前已開始他汀類藥物治療的腦卒中患者住院時(shí)間縮短[11]。Fabregas等[12]在一個(gè)開放性的前瞻性研究中進(jìn)一步證實(shí)入院時(shí)已用他汀類藥物的患者NIHSS積分較非他汀治療組低，很少發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)惡化（3.3%比8.1%） ，認(rèn)為他汀類藥物治療與發(fā)病3個(gè)月后較好的臨床預(yù)后獨(dú)立相關(guān)

他汀類藥物在對(duì)缺血性腦卒中進(jìn)行二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮了重要作用，其憑借使血脂水平得以顯著降低的機(jī)制，可有效降低腦卒中復(fù)發(fā)，改善患者預(yù)后。臨床工作者可采取積極有效措施，積極合理使用他汀類藥物，使缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的二級(jí)預(yù)防工作得到改善，并提高患者的預(yù)后效果和生活質(zhì)量

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