硝苯地平在治療心血管疾病中的矛盾效應(yīng)

【中圖分類號】R54 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0442—01

硝苯地平用于治療高血壓、心絞痛、心功能不全及心律失常等心血管疾病，取得了滿意療效，隨著應(yīng)用的廣泛，常出現(xiàn)一些與治療目的完全相反的矛盾效應(yīng)，使得臨床治療復(fù)雜化，若不能正確識別可能導(dǎo)致不可預(yù)測的嚴(yán)重后果。鑒于此，本文綜述硝苯地平在治療心血管疾病中的矛盾效應(yīng)，以引起臨床使用中注意。

1 抗高血壓與誘發(fā)高血壓的矛盾

硝苯地平通過鈣通道阻滯作用，即阻滯鈣離子進入平滑肌細胞抑制血管平滑肌收縮，降低外周動脈阻力使血壓下降機制，用于各型高血壓的治療。并且對于低腎素型高血壓可增加腎血流量，對于不能耐受利尿劑及β受體阻滯劑者亦有效。硝苯地平還可遏制高血壓靶器官的病理過程并使其逆轉(zhuǎn)。目前作為第一線抗高血壓藥廣泛用于臨床，療效顯著。與原本治療高血壓相反，使用過程中或突然停藥可誘發(fā)或加重高血壓，甚至出現(xiàn)高血壓危象。Bursztyn⑴報道一例71歲高血壓患者，用硝苯地平治療4個月停用，3天后患者出現(xiàn)呼吸困難，心率120次/分，血壓300/200mmhg，并有肺水腫，立即恢復(fù)硝苯地平治療后血壓下降。認為硝苯地平使鈣離子喪失后，血管平滑肌細胞對鈣超敏感，一旦停用因血管對鈣超敏，引起周圍血管阻力驟然增大所致。從而提示抗高血壓取得滿意療效后應(yīng)逐漸減量至完全停用，不可突然停藥。

2 抗心絞痛與誘發(fā)心絞痛的矛盾

硝苯地平抗心絞痛作用是基于其抑制心肌興奮時鈣離子內(nèi)流，降低心肌收縮力，減少心肌耗氧量，提高心肌對缺血耐受性，擴張血管增加冠脈血流量以及降低動脈壓減輕心臟負荷等機制而實現(xiàn)。此外還可降低血液粘稠度、抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)等作用，對各種類型心絞痛均有效，與硝酸酯類或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。與之相反，近年來國內(nèi)外資料表明（2-5），硝苯地平在常規(guī)劑量或較大劑量或突然停藥時，可誘發(fā)心絞痛或使原有心絞痛加重，有時可以發(fā)生在初始用藥時。其機制認為是：①硝苯地平降低血壓，反射性引起心率加快，使心肌耗氧量增加，在原有冠脈硬化狹窄基礎(chǔ)上，冠脈灌注壓更加下降；②冠脈竊血現(xiàn)象：硝苯地平能增加正常心肌灌注區(qū)的血供，而不改變甚至減少冠脈側(cè)支循環(huán)供給區(qū)的血流供給而發(fā)生冠脈竊血；③突然停藥反跳：資料表明（5），長期接受治療的患者突然停藥后有5%-20%可出現(xiàn)嚴(yán)重心肌缺血，甚至引起急性心肌梗塞。O/mailia等報道一例62歲高血壓患者，使用硝苯地平10mg舌下含服時，血壓從230/130mmhg降至收縮壓為80mmhg，伴胸悶、出汗、心悸、心電圖及心肌酶譜證實有急性心肌梗塞?；诖耍谑褂孟醣降仄綍r，應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)個體情況調(diào)整劑量，并密切觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，待需停藥時，應(yīng)逐漸減量。

3 治療心力衰竭與誘發(fā)加重心力衰竭的矛盾

硝苯地平是較好的心血管擴張劑，對于急性左心衰竭，尤其高血壓所致的急性左心衰竭，除改善心肌缺氧外可明顯降低心臟后負荷，增加心排血量；對于慢性心力衰竭和頑固性心力衰竭，可使每搏輸出量和心臟指數(shù)增加；對于肺源性心臟病心衰，可降低肺血管阻力，降低肺動脈壓，解除支氣管痙攣改善呼吸道阻塞及增加腎血流量利尿消腫，減輕右心室前后負荷增加心肌收縮力；對于舒張性心力衰竭則通過①阻滯鈣離子通道減輕心臟舒張期細胞內(nèi)鈣離子超負荷，加速舒張期鈣離子復(fù)位改善主動舒緩；②負性肌力作用減輕心臟收縮期過度收縮所致幾何構(gòu)型異常，增加心肌舒張活動協(xié)調(diào)性；③負性頻率作用減慢心率，減少心肌耗氧量，增加舒張期充盈時間等，加強心肌去收縮活力，改善舒張功能。但是，對于嚴(yán)重心功能損害者，可誘發(fā)心衰發(fā)生，與β受體阻滯劑合用時更易發(fā)生。packer等研究硝苯地平（20mg）對左心功能不全的血液動力學(xué)效應(yīng)，盡管左心室充盈壓有所降低，但有6例出現(xiàn)心功能惡化（6）。作者曾用硝苯地平治療1例擴張型心肌病患者，用30mg后誘發(fā)了急性左心衰竭發(fā)作。硝苯地平誘發(fā)或加重心力衰竭，可能是因其顯著降低或直接阻斷鈣離子內(nèi)流而抑制心肌作用所致，也可因突然停藥后反跳作用使外周血管阻力驟增而誘發(fā)（1）。對于有心臟儲備功能下降患者使用時應(yīng)慎重。

綜上所述，硝苯地平作為治療心血管疾病的常用藥物，有其利亦有其弊，在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和劑量，并注意個體差異和伍用藥物，趨利避弊，使之達到理想的治療效果。

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