瑞替普酶及尿激酶在治療ST段抬高型心肌梗死的臨床研究

【摘 要】目的：觀察瑞替普酶和尿激酶用于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓治療的效果及安全性。方法： 將30例發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，，瑞替普酶15-18 mg靜脈推注，不少于2min，觀察溶栓再通率、急性期病死率、心肌梗死并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率。結(jié)果：瑞替普酶溶栓后30、60、90和120min；臨床判斷再通率，29例顯示梗死相關(guān)血管再通為99%，死亡1例，并發(fā)腦出血或其他臟器出血1例，不良事件發(fā)生率3%。另外30例患者用尿激酶溶栓，結(jié)果顯示再通率為30%.結(jié)論： 瑞替普酶靜脈溶栓治療能更早地使梗死相關(guān)血管開(kāi)通，并有較高的血管開(kāi)通率及安全性。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；瑞替普酶；尿激酶，溶栓

【中圖分類號(hào)】R54 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0439—01

急性心肌梗死（AMI）病死率高，而靜脈溶栓治療能及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，使血運(yùn)重建，可降低病死率。瑞替普酶是重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）的變異體，用于STEMI患者溶栓治療，可縮小心肌梗死面積，改善心肌梗死患者心臟功能，降低死亡率。我們將30例發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者，應(yīng)用瑞替普酶進(jìn)行溶栓治療，30例應(yīng)用尿激酶溶栓治療，旨在觀察其用于STEMI的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇我院2009年4月-2011年9月住院的60例AMI患者，男42例，女18例，平均年齡60歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：1、胸痛持續(xù)持續(xù)時(shí)間≥30min，心電圖ST段在2個(gè)或2個(gè)以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV；或在相鄰2個(gè)或2個(gè)以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高≥0.1mV。2、年齡≤75周歲，性別不限。3、距發(fā)病時(shí)間6h以內(nèi)，若患者來(lái)院時(shí)發(fā)病在6-12h，心電圖ST段仍明顯抬高并伴有嚴(yán)重胸痛可入選。4、無(wú)溶栓禁忌癥。

1.1.1 溶栓適應(yīng)證

AMI伴ECG ST段抬高超過(guò)0.1mV，發(fā)病小于12小時(shí)，年齡小于70歲又無(wú)溶栓禁忌癥的。

就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療。

1.1.2 溶栓禁忌證

（1）.出血素質(zhì)及凝血功能障礙者，（2）.胃腸道、呼吸道、泌尿生殖系統(tǒng)有活動(dòng)出血者，（3）.不能控制的高血壓（大于160/110mmHg時(shí)）和疑有夾層動(dòng)脈瘤者，（4）.半年內(nèi)有腦血管病或短暫性腦缺血發(fā)作史，（5）.2周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇者，（6）.嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝腎功能損害者。

所有入選患者在就診30min內(nèi)開(kāi)始靜脈溶栓治療。溶栓距發(fā)病時(shí)間6-12h，溶栓開(kāi)始前即刻嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg頓服，低分子肝素鈣5000u皮下注射，給瑞替普酶15-18mg靜脈注射（時(shí)間不小于2min），根據(jù)體重調(diào)整給藥劑量，首例30分鐘后追加18mg，以后29例均單次給藥，沒(méi)有追加劑量。尿激酶均用150mg+100ml鹽水靜點(diǎn)。3天內(nèi)每日口服阿司匹林300mg，3天后每日口服阿司匹林100mg，氯吡格雷75 mg，每日頓服，低分子肝素鈣5000u每12h皮下注射，連續(xù)7天。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1溶栓后5周內(nèi)發(fā)生（1）各種原因?qū)е碌乃劳?；?）心肌再梗死，包括原部位、新發(fā)部位或梗死延展；（3）心肌梗死后心絞痛；（4）各種出血的發(fā)生率。

1.2.2臨床溶栓再通指標(biāo)直接再通指標(biāo)：溶栓后90min冠狀動(dòng)脈造影顯示心肌梗死相關(guān)動(dòng)脈再通率，既血流達(dá)到心肌梗死溶栓實(shí)驗(yàn)（TIMI）2級(jí)或3級(jí)。間接再通指標(biāo)：溶栓開(kāi)始后30-180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律變化。血管再通的間接判斷指標(biāo)包括：（1）溶栓2h內(nèi)胸痛緩解；（2）溶栓2h內(nèi)心電圖抬高最顯著導(dǎo)聯(lián)ST段迅速下降≥50%；（3）TnT（1）峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。（4）治療后的2-3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。以上4條標(biāo)準(zhǔn)符合2條或2條以上者為血管再通，但僅有（1）和（3）項(xiàng)者除外。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS11.0分析

2 結(jié)果%

2.1瑞替普酶血管再通率結(jié)果99%，尿激酶血管再通率為30%。

2.2溶栓后90min間接再通指標(biāo)判斷梗死相關(guān)血管再通情況

2.3急性期并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸

溶栓治療后住院及隨訪35天結(jié)束時(shí)，瑞替普酶患者0例出現(xiàn)心源性休克；0例心力衰竭；0例出現(xiàn)再發(fā)心肌梗死；3例牙齦出血；1例消化道出血；1例腦出血；1例尿路出血，死亡1例（腦出血1例死亡）。尿激酶無(wú)一例出血事件。以上各項(xiàng)均無(wú)顯著性意義。

3 討論

瑞替普酶屬于第3代溶栓藥物，具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，靜脈給藥較方便，尤其適用于入院前溶栓。

3.1 本研究以尿激酶為對(duì)照組，對(duì)瑞替普酶的療效及安全性進(jìn)行臨床驗(yàn)證。

3.2 本研究結(jié)果顯示，從臨床指標(biāo)判定血管再通率，瑞替普酶靜脈溶栓治療30min、60min、90min的冠狀動(dòng)脈血管再通率分別為80%、88%、99%。3，本研究結(jié)果顯示，瑞替普酶靜脈溶栓治療急性期病死率為2%，不良反應(yīng)事件發(fā)生率5%。

綜上所述，我們認(rèn)為注射用瑞替普酶18mg靜脈溶栓治療急性ST段抬高心肌梗死（AMI），能更好地使心肌梗死相關(guān)血管開(kāi)通，并有較高的血管開(kāi)通率及較低的急性期病死率。

3.4 本研究病例數(shù)較少，結(jié)論有一定的局限性，有待今后進(jìn)一步的深入探討。

4 討論：

瑞替普酶溶栓90分鐘時(shí)，梗死相關(guān)血管的再通率為99%，而尿激酶的血管再通率為30%.2組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率皆低于2.5%。因此，瑞替普酶是治療國(guó)人急性心肌梗死安全有效，方便快捷的溶栓方法。再灌注治療是STEMI治療的核心，無(wú)溶栓禁忌癥及不能在就診90分鐘內(nèi)進(jìn)行直接PCI時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行藥物溶栓治療，溶栓藥物的選擇應(yīng)根據(jù)受益和風(fēng)險(xiǎn)，有效性和藥物價(jià)格進(jìn)行個(gè)性化評(píng)比，瑞替普酶由于纖維蛋白特異性高，應(yīng)首選。幾年來(lái)，急性心肌梗死的治療經(jīng)歷了幾個(gè)不同階段，其死亡率也隨之有大幅度的下降。溶栓治療AMI是基層醫(yī)院的首選。而瑞替普酶溶栓再通率高，如果推廣此項(xiàng)技術(shù)，80%的AMI病人可獲救。因此，開(kāi)展此項(xiàng)目可創(chuàng)造良好的社會(huì)效益。