中心靜脈置管在ICU的應(yīng)用與護(hù)理

【摘 要】目的：分析短期經(jīng)皮置入中心靜脈導(dǎo)管（CVC）在ICU病人應(yīng)用中出現(xiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理。方法：嚴(yán)格遵循無菌操作原則和規(guī)程，定時更換置管處敷料及輸液裝置，定時封管，保持導(dǎo)管的固定和通暢，并對清醒患者做好心理護(hù)理。結(jié)果：通過加強(qiáng)對鎖骨下靜脈置管患者的護(hù)理減少了常見并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論：留置中心靜脈導(dǎo)管是搶救危重病人的最適宜、快捷、有效的途徑，可大大提高搶救成功率，減少反復(fù)穿刺帶給病人的痛苦，對延長導(dǎo)管的留置時間和提高護(hù)理工作效率至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】中心靜脈導(dǎo)管；鎖骨下靜脈；ICU；護(hù)理

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0425—01

中心靜脈置管在ICU危重患者的搶救中有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)，特別是需要在短時間內(nèi)快速大量輸液，輸血，或用藥頻率高，用藥品種多，并且多種藥物使用有可能對血管產(chǎn)生刺激時，不僅減輕了患者因反復(fù)穿刺的痛苦，而且便于危重患者的搶救用藥，贏得治療及搶救時間，并減輕了ICU護(hù)士的勞動強(qiáng)度。主要應(yīng)用于：食管癌術(shù)后、直腸癌術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克、急性循環(huán)衰竭、重型顱腦損傷、腦出血等需大量快速補(bǔ)液輸血，監(jiān)測CVP了解其循環(huán)血量及心功能，完全靜脈高營養(yǎng)和缺乏外周靜脈通路的急危重癥患者。

1 臨床資料和方法

1.1一般資料 2009年7月—2011年8月ICU病房共有87例患者行鎖骨下靜脈置管，女性30例，男性57例，年齡25—75歲，平均50歲，其中食管癌術(shù)后18例，直腸癌15例，腦干出血19例，呼吸衰竭15例，失血性休克11例，復(fù)合傷6例，心臟搭橋術(shù)后3例。

1.2方法 CVC是導(dǎo)管經(jīng)皮膚直接進(jìn)入靜脈的一種置管方法，常用的靜脈為鎖骨下靜脈，準(zhǔn)備好用物，術(shù)者站在病人頭部一側(cè)，病人去枕平臥，最好取頭低足高位，使靜脈充盈，肩胛間區(qū)沿脊柱墊一薄枕，頭偏向穿刺的對側(cè)。穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2㎝，穿刺局部皮膚嚴(yán)格消毒，鋪無菌洞巾，局麻后先用注射器試穿，在用穿刺針穿刺，穿刺針與水平成15°～30°角，一般成人進(jìn)針3～5㎝確定穿刺針進(jìn)入鎖骨下靜脈后，將導(dǎo)管緩緩送入，導(dǎo)管進(jìn)入體內(nèi)15～18㎝，固定好導(dǎo)管后，接靜脈點(diǎn)滴。

2 結(jié)果：87例患者行鎖骨下靜脈置管，留置時間4小時—32天，其中1例導(dǎo)管堵塞，1例意外拔管，無1例穿刺點(diǎn)感染，。

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理： 術(shù)前對患者及家屬耐心細(xì)致地講解置管術(shù)的重要性和必要性，使其消除思想顧慮，避免出現(xiàn)緊張恐懼心理，增強(qiáng)心理上的安全感。并指導(dǎo)患者及家屬在置管后如何防止污染的方法和不慎拔管等。

3.2保護(hù)固定好管道，防止脫管：置管后應(yīng)交代清楚術(shù)后注意事項，如翻身坐起導(dǎo)管與輸液器脫離，立即把導(dǎo)管外露部分反折用手捏緊，并迅速告訴醫(yī)護(hù)人員。護(hù)士應(yīng)密切觀察導(dǎo)管有無移位、脫出、扭曲、打結(jié)。若固定導(dǎo)管的雙翼縫線斷開脫落，應(yīng)及時縫上固定，用無菌敷帖蓋傷口，避免牽拉，防止脫出，昏迷和躁動病人給予適當(dāng)約束，如有導(dǎo)管脫出，經(jīng)X線確定不在血管內(nèi)，應(yīng)立即給予拔管不可向內(nèi)送導(dǎo)管。

3.3 保持局部清潔干燥預(yù)防感染：局部穿刺口及中心靜脈導(dǎo)管的細(xì)菌感染主要來自皮膚導(dǎo)管接頭肝素帽等，尤其肝素帽為一重要感染來源。護(hù)士應(yīng)密切觀察導(dǎo)管周圍皮膚有無滲血、滲液、發(fā)紅、分泌物等。置管后我科常規(guī)用無菌小方紗加壓后再用3M無菌透明貼膜粘貼，在距穿刺處8㎝管道處用膠布固定于皮膚上，肝素帽接頭用無菌紗布包裹保護(hù)，防止感染。穿刺處每日用2.5%安爾碘以穿刺點(diǎn)為中心由里向外消毒皮膚2遍，消毒范圍要寬于敷料，直徑大于7㎝，待安爾碘完全干透后，再貼3M敷料貼膜，以免影響膠貼粘度，置管24小時內(nèi)更換3M敷料貼膜，應(yīng)沿導(dǎo)管方向向上掲去敷貼，以免將導(dǎo)管拔出，以后每日更換，做好更換記錄。每24小時更換輸液器三通接頭及肝素帽，肝素帽和三通管如有血跡或高分子顆粒殘留時應(yīng)及時更換。

3.4保持導(dǎo)管的通暢，確保導(dǎo)管在位：每天更換全套輸液裝置，并用2%碘酊和75%酒精消毒各管連接處，用無菌紗布包裹連接處?；爻橐娀匮蠓娇山虞斠浩鬏斠海爻闀r如見小血栓不能推入，在輸注氨基酸脂肪乳血制品等藥液后要用生理鹽水沖管，保持管道通暢，輸液時注意合理安排液體順序，以防導(dǎo)管堵塞，并及時更換下一組液體避免液體輸空。如遇到個別患者輸液不太通暢，回抽回血不順者可用肝素稀釋液（25U/㎝）20㎝作沖管，封閉。有堵塞傾向者應(yīng)配合醫(yī)生用尿激酶溶栓。

3.5保持測壓系統(tǒng)通暢：較長時間測中心靜脈壓時由于血液反復(fù)逆流，血凝塊堵塞管端而形成活瓣狀的凝塊，造成管道不暢，影響其值的準(zhǔn)確性。因此，定時用肝素稀釋液沖洗導(dǎo)管以保證測壓系統(tǒng)通暢和減少感染的發(fā)生率。

3.6 封管方法及拔管：每天輸液完畢用肝素稀釋液（125U/㎝）3～4㎝封管。將針頭斜面留在肝素帽，不關(guān)輸液器開關(guān)，邊退針邊推夾管，保證正壓封管。拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，防止出現(xiàn)局部血腫，用碘酒酒精消毒局部，穿刺點(diǎn)涂眼膏或凡士林紗布，再貼無菌敷貼或紗布，同時檢查拔下導(dǎo)管的刻度和導(dǎo)管的完整性，確認(rèn)全部導(dǎo)管已被拔除，拔管后均做細(xì)菌培養(yǎng)。

4 討論：

因鎖骨下穿刺其解剖復(fù)雜，鄰近重要臟器多，易損傷動脈、胸膜和肺，引發(fā)空氣栓塞和血管神經(jīng)損傷，氣胸是最常發(fā)生的并發(fā)癥；中心靜脈置管導(dǎo)致感染的發(fā)生率是相當(dāng)高的，與穿刺點(diǎn)局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)，或輸液管連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入有關(guān)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，并認(rèn)真檢查各連接處，防止導(dǎo)管脫出堵塞，認(rèn)真做好交接班工作，根據(jù)患者病情，結(jié)合治療和護(hù)理作出準(zhǔn)確的護(hù)理診斷，針對性地制定護(hù)理計劃，實(shí)施護(hù)理措施，使患者早日康復(fù)。