ECMO治療1例重癥肺炎患者的護理

【關鍵詞】ECMO；重癥肺炎；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0415—01

體外膜肺氧合（ECMO）技術是一種持續(xù)體外生命支持療法，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，可為危重患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效地維持心、腦等重要臟器的血供和氧供，為患者后續(xù)治療獲得寶貴時間。我院2012年2月成功應用體外膜肺氧合（ECMO）救治重癥肺炎患者1例，取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下：

1案例

患者男性，77歲，因“突發(fā)頭昏、口齒不清伴小便失禁5天”于2012年2月9日門診診斷“腦梗死、高血壓病Ⅲ期、2型糖尿病、冠心病、心功能Ⅳ級、肺部感染”入住我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧小案哐獕?、糖尿病”病史，服用格列奇特、拜糖平等藥物，血壓、血糖不注意監(jiān)測。入院后當天夜間患者因氣促明顯，SPO2偏低，急診胸部CT示兩肺肺炎轉入重癥監(jiān)護病房，入室后予心電監(jiān)護、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，化痰、抗感染、鎮(zhèn)靜、控制血壓、抗凝、營養(yǎng)支持等治療，密閉式吸痰，黃膿痰，量中等。為進一步明確病情，2月10日下午行左股動脈置管PICCO監(jiān)測：監(jiān)測結果提示心功能較差，有效血容量不足，肺水增多，血管通透性增高。故予擴容、強心，速尿等對癥處理。并予纖維支氣管鏡檢查：提示患者存在嚴重肺部感染、呼吸衰竭、ARDS，常規(guī)機械通氣治療效果欠佳，反復行血氣監(jiān)測氧合指數(shù)始終較低，最低僅為40左右，患者神志轉為淺昏迷，與家屬溝通后于2月13日行右股靜脈、右頸內(nèi)靜脈ECMO置管治療，動態(tài)監(jiān)測凝血指標及ACT（激活全血凝固時間）。15日患者開始予俯臥位通氣、間斷膨肺。 患者自ECMO治療、間斷俯臥位通氣以及膨肺治療后神志逐漸轉清，氧合指數(shù)逐步上升至250左右，PO2穩(wěn)定在100mmHg左右，肺水明顯減少，其余血流動力學指標也相應好轉，于2月20日停止PICCO監(jiān)測，并行ECMO停氣試驗，氧合未有明顯下降，逐步延長停氣時間，至2月22日ECMO自主呼吸試驗達標，整體評價達到撤除ECMO指標，在手術室順利撤機拔除置管。2月29日患者順利脫機拔除氣管插管。3月1日患者肺部感染基本控制，肺功能明顯改善，循環(huán)穩(wěn)定，順利出院。

2 討論

重癥肺炎導致的嚴重低氧血癥和ARDS的治療原則是糾正缺氧，提高全身氧輸送，維持組織血液灌注，防止組織進一步損傷。應用ECMO技術，機體氧供不依賴于肺泡進行氣體交換，可迅速改善全身組織的缺氧狀態(tài)，該患者由于ECMO的應用，使患者在急性期氧合得以有效保證，為病人的救治贏取寶貴時間。

3 護理

3.1心理護理 盡可能滿足患者需要。操作輕柔，任何操作前做好解釋及準備工作，減少焦慮、疼痛等因素對患者的影響，適量鎮(zhèn)靜。

3.2 ECMO導管與轉流速度的觀察與護理 ECMO使用中確保管路連接緊密，無打折扭曲，血路運行正常，儀器和管路都適當固定。穿刺點每日換藥，測量外露長度有無改變，防止置入過深造成渦流或意外脫出。初始流速可設置為成人50～75mL/（kg-min）。患者病情穩(wěn)定后，可根據(jù)其心肺功能逐漸減低流速。離心泵運轉期間，保持血流速穩(wěn)定，發(fā)現(xiàn)異常時報告醫(yī)生。同時進行血流動力學監(jiān)測，如有創(chuàng)動脈血壓，中心靜脈壓、肺嵌楔壓、左房壓等，維持動脈氧分壓（PaO）達到90mmHg以上。

3.3呼吸機的參數(shù)調(diào)整與護理 密切觀察病人的呼吸、血氧飽和度，根據(jù)血氣分析的結果調(diào)整呼吸機的參數(shù)，持續(xù)監(jiān)測動靜脈飽和度，維持動脈血氧飽和度>97%，靜脈血氧飽和度應>55%。在使用呼吸機期間，觀察氣道壓、氣道峰壓、平臺壓等，以免發(fā)生氣壓傷。注意吸痰，加強濕化及翻身拍背以利痰液排除。定期復查胸部X-ray，了解肺部情況。

3.4常規(guī)出凝血時間監(jiān)測ECMO期間，由于ECMO環(huán)路中需持續(xù)滴注肝素抗凝，既要避免出血，又要防止血栓或栓塞形成，應每天常規(guī)檢測出凝血功能，調(diào)整肝素用量。部分凝血時間（ACT）維持在150～200s，血小板>100 x l0 /L，紅細胞壓積（HCT）>40%，必要時補充全血或輸成分血。

3.5下肢制動 由于ECMO導管置入股靜脈，因此要求下肢制動，防止導管脫出。同時注意觀察下肢血運情況：下肢有無僵硬、蒼白、腫脹；足背動脈搏動；足溫。如有異常，及時報告醫(yī)生。

3.6體溫監(jiān)測護理 由于ECMO的應用將患者的血引流到了體外進行氧合，一般室溫只有22-24度，血液受室溫影響回心時溫度由于消耗低于正常人體溫度，所以要使用復溫毯，每2小時監(jiān)測并記錄一次患者體溫情況，根據(jù)患者實際溫度來調(diào)節(jié)復溫毯的水溫，確?；颊唧w溫維持在正常水平。

3.7俯臥位通氣的護理 患者行ECMO期間為了促進肺功能的恢復和氧合的改善輔助以俯臥位通氣，醫(yī)護人員在給患者俯臥位過程中要注意各導管的妥善安置，防止滑脫，俯臥位翻身時要動作協(xié)調(diào)一致，頭部、胸部、腹部、髖部、腿部墊軟枕，以防病人壓傷。俯臥位時心電監(jiān)護導聯(lián)應連接在背部，既能連續(xù)監(jiān)測又避免了導聯(lián)線壓傷。

3.8并發(fā)癥的護理

3.8.1出血和凝血 ECMO轉流病人全身各處都能發(fā)生出血，出血是最常見的并發(fā)癥。通過動脈留置管采集血氣分析標本，以減少穿刺點；加強巡視，密切觀察穿刺部位出血情況，監(jiān)測系統(tǒng)出血、顱內(nèi)血腫等嚴重出血并發(fā)癥。注意觀察局部（穿刺點、皮膚、粘膜）和全身（胃液、大便）等有無出血。

3.8.2腦水腫 在ARDS時，患者均存在不同程度的腦水腫。在體外膜氧合治療時，應密切觀察神志、瞳孔的變化，如有煩躁不安、神志恍惚、昏睡和雙側瞳孑L縮小，是腦缺氧、顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)，需要及時調(diào)整治療方案。

3.8.3空氣栓塞和血栓形成 ECMO是一個體外環(huán)裝置，同樣存在著空氣栓塞問題。由于中空纖維膜的使用，空氣栓塞并發(fā)癥已明顯減少。為防止意外情況的發(fā)生，我們在上機前嚴格檢查血路管，排盡空氣；保持各管道連接嚴密，無漏氣，防

脫落；控制好氧流量，防止由氧流量過大引起破膜。同時密切觀察有無血栓形成癥狀：觀察術側肢體足背動脈搏動，皮膚顏色、溫度，肢體有無腫脹。評估意識狀況，防止腦部血栓的產(chǎn)生。如果有異常及時匯報醫(yī)生，并嚴格做好交接班工作。

3.8.4感染 危重患者免疫力及抵抗力下降，易并發(fā)感染，ECMO時由于導管置人血管而增加了感染的危險。在ECMO期間嚴格無菌操作，定時更換傷口敷料，避免局部感染，密切觀察體溫，定時做血、尿細菌培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素，加強護理及營養(yǎng)支持等以減少感染的發(fā)生。