下肢骨折術(shù)后深靜脈血栓形成的護理及預(yù)防

【摘 要】目的：探討下肢骨折術(shù)后預(yù)防，觀察深靜脈血栓形成（DVT）及相應(yīng)護理措施。方法：對我科收治的下肢骨折術(shù)后患者密切觀察、積極預(yù)防，對3例發(fā)生DVT患者采取相應(yīng)的護理措施。結(jié)果：通過術(shù)后早期密切觀察和預(yù)防可及時發(fā)現(xiàn)DVT采取相應(yīng)的護理措施，患者臨床癥狀明顯改善。結(jié)論：對下肢骨折術(shù)后患者并發(fā)DVT，采取積極的預(yù)防和適宜的護理措施，可有效地防治DVT，取得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】下肢骨折；深靜脈血栓；護理；預(yù)防

【中圖分類號】R473.6 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0406—02

術(shù)后下肢靜脈血栓的形成是婦科、骨科術(shù)后較為常見的并發(fā)癥之一。下肢的術(shù)后深靜脈血栓可以引起肺栓塞以及影響下肢的諸多功能，所以對于下肢靜脈血栓的預(yù)防及護理相當(dāng)重要。 DVT系指血液在深靜脈系統(tǒng)不正常地凝結(jié)，多發(fā)于下肢手術(shù)后。其形成大都發(fā)生于制動狀態(tài)，尤其是手術(shù)后3～5 d[1]。手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)性改變，造成高凝狀態(tài)，手術(shù)時和手術(shù)后患者都需要臥床休息，下肢靜脈血液回流緩慢，血液滯在靜脈內(nèi)，可有大量的白細(xì)胞積聚，造成內(nèi)膜損害，若激活凝血過程就可能并發(fā)血栓形成。而且一旦發(fā)生，可引起相關(guān)器官組織的功能障礙，導(dǎo)致肺動脈栓塞、深靜脈血栓后遺癥等嚴(yán)重后果。

1 臨床資料

1.1 一般資料：我科2012年1月～2013年1月共收治89例下肢骨折手術(shù)患者，術(shù)后深靜脈血栓患者3例，均為診斷明確、資料完整的住院患者。其中股骨頸骨折31例，股骨粗隆間骨折19例，股骨干骨折13例，脛腓骨骨折17例，髕骨骨折7例，骨盆骨折2例。所有患者均給予患肢下肢抬高、制動，使用肝素及阿司匹林抗凝、改善循環(huán)等治療，好轉(zhuǎn)后出院。

2 護理

2.1 心理護理 骨折患者由于擔(dān)心喪失工作和生活能力，存在恐懼和焦慮心理，當(dāng)手術(shù)后出現(xiàn)下肢增粗、腫脹、疼痛，心理壓力進一步加重。護士應(yīng)耐心地做好病情解釋工作，讓患者了解手術(shù)的情況、術(shù)后的注意事項和護理、DVT的原因及不良后果，向其講解術(shù)后早期床上活動的重要性并給予正確的指導(dǎo)，使其消除思想顧慮。

2.2 一般護理 囑患者臥床休息，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平20 cm～30 cm，同時膝關(guān)節(jié)微屈15°[2]，腫脹明顯時，可適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肢體腫脹。當(dāng)全身癥狀和局部壓痛得到緩解后，即可進行輕度的活動。在患者起床活動時，要穿彈力襪或用彈力繃帶[3、4]，這對促進患者的早日康復(fù)具有積極的意義。

2.3 患肢的觀察與護理 術(shù)后患肢抬高15°～30°，在不影響骨折固定的情況下，協(xié)助和指導(dǎo)患者在床上進行主動和被動運動，如踝關(guān)節(jié)的屈伸、股四頭肌的收縮運動等，以利于靜脈回流，減輕患肢腫脹。每日定時測量患肢周徑的變化，同健側(cè)肢體比較，并做好記錄。嚴(yán)密觀察患肢末稍血液循環(huán)，如肢端動脈搏動及皮膚顏色、溫度、感覺等。 骨科大手術(shù)DVT高危期是術(shù)后12～24h，這一階段小腿DVT的癥狀和體征不明顯，肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況可反映下肢靜脈回流情況。術(shù)后患肢輕度腫脹是正?，F(xiàn)象，如出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端向近心端發(fā)展的凹陷性水腫并伴有淺靜脈充盈、皮膚青紫及潮紅等為靜脈淤滯所致。因此，術(shù)后應(yīng)認(rèn)真觀察下肢皮色、皮溫、腫脹程度，必要時測量下肢同一平面的周徑，如出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。術(shù)后避免在患肢靜脈穿刺、輸液、靜推刺激性強的藥物，以減輕對血管內(nèi)膜的損害。認(rèn)真觀察和判斷患肢疼痛的程度和性質(zhì)，必要時對患肢行超聲多普勒檢查，以了解深靜脈通暢情況及有無血栓形成。

2.4 保持引流通暢：術(shù)后一般需放置引流管，護士要注意觀察，保持有效引流。如引流液過少，病人主訴局部腫脹，須及時查找原因，減少局部受壓，以免影響靜脈回流。

3 預(yù)防

3.1 預(yù)防知識教育： 對骨折術(shù)后的患者以及其家屬進行下肢靜脈血栓的常識性知識宣傳，詳細(xì)地講解發(fā)生下肢靜脈血栓的病因、臨床危險因素以及后果，尤其是對于下肢手術(shù)后長期臥床從而容易發(fā)生下肢靜脈血栓的高齡、女性、糖尿病、肥胖、下肢靜脈曲張、吸煙、小腿水腫等患者，要更加詳細(xì)耐心的進行講解，從而引起患者及家屬的重視。耐心地講解患者病情、本病特點、手術(shù)方法以及常見并發(fā)癥和預(yù)后評估，講解下肢靜脈血栓常見的臨床癥狀以及手術(shù)前肢體訓(xùn)練、手術(shù)后盡早肢體活動的重要性[1]。

3.2 行為指導(dǎo)： 耐心的向患者做功能鍛煉指導(dǎo)以及疾病宣教：① 講解日常飲食與下肢靜脈血栓形成的關(guān)系，禁酒禁煙、高蛋白、低膽固醇、低脂、高維生素飲食，同時告知患者盡量多的攝入水果和蔬菜、粗纖維食物，并且要保證每日飲水量，定期做患者的腹部按摩，保證定時排便，從而保持大便的通暢。②為患者講解正確的體位擺放方法和如何進行翻身，提高患者的自我護理能力

3.3 促進患肢血液循環(huán)：術(shù)后早期做股四頭肌收縮鍛煉；在骨折固定允許情況下及早主動活動踝膝關(guān)節(jié)，進行踝關(guān)節(jié)屈伸和環(huán)轉(zhuǎn)運動，以加速靜脈回流速度。對不能進行主動活動的患者，在治療允許的情況下應(yīng)定時按摩下肢，以促進靜脈回流。注意避免膝下墊枕，以防腘靜脈受壓，誘發(fā)深靜脈血栓形成。

3.4 預(yù)防感染發(fā)生： 手術(shù)以前、手術(shù)過程中均應(yīng)用抗菌類藥物，手術(shù)中嚴(yán)格進行無菌操作，盡可能縮短手術(shù)時間，并為患者徹底止血。手術(shù)以后聯(lián)合應(yīng)用足量的抗菌藥物6～11d，嚴(yán)格做好引流管的管理。

3.5 防止血管內(nèi)膜損傷：避免在下肢同一靜脈反復(fù)穿刺，盡量選擇上肢靜脈穿刺。穿刺針頭宜細(xì)，操作力求1次成功。拔針后棉球按壓時間不宜過長，以免局部血栓形成。需長期輸液或靜脈途徑給藥者，應(yīng)盡量避免在患肢靜脈穿刺輸液及靜脈注射刺激性藥物。

3.6 防止血液呈高凝狀態(tài)：術(shù)后給予低分子右旋糖酐靜脈滴注或口服小劑量阿司匹林等，以加強抗凝治療。對于高危患者（既往有下肢深靜脈血栓病史、高齡、雙下肢多發(fā)骨折等）應(yīng)于術(shù)前12 h開始給予常規(guī)劑量的低分子肝素或維生素K的拮抗劑，用藥時間不少于7～10d。 用藥期間應(yīng)注意觀察切口、針眼、牙齦、皮膚粘膜、消化道等處有無出血情況。

3.7 患者下地活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶適當(dāng)壓迫淺靜脈以促進靜脈血的回流和減輕下肢水腫，預(yù)防血栓的形成。

4 討論

下肢骨折術(shù)后DVT的發(fā)生機制為血管壁損傷、血流減慢和血液凝固性增高。預(yù)防DVT發(fā)生的主要措施為：（1）鼓勵患者術(shù)后早期進行功能鍛煉，手術(shù)麻醉清醒后即可進行雙下肢肌肉等長收縮鍛煉和力所能及的主動、被動功能鍛煉，每小時練5～10min。（2）臥床期間定時更換體位，每1～2 h更換1次為宜，并督促患者做上肢懸吊抬臀動作。（3）避免膝下墊枕使髖部過度屈曲，以免壓迫靜脈，影響回流。（4）保持大便通暢，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。（5）在病情允許的情況下，鼓勵患者早期下床活動，以利盡快康復(fù)。 近幾年來，骨折手術(shù)以后下肢靜脈血栓形成的發(fā)病幾率一直在逐年增加，因此作為一名合格的護理工作者，對待下肢靜脈血栓的高危險患者，除了應(yīng)該完成傳統(tǒng)的常規(guī)護理以外，還應(yīng)該加強其手術(shù)以前的心理護理，并且手術(shù)過后在早期便開始對患者進行下肢主動與被動活動的加強，指導(dǎo)患者經(jīng)常性的變換其體位，以上護理干預(yù)措施對于下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防具有重要意義。護理工作人員應(yīng)該提升其專科理論知識的素質(zhì)，亦使其臨床護理的觀察能力得以提高。與此同時，日常護理工作應(yīng)該具有周密性、全程性、預(yù)見性以及科學(xué)性等特點，最大限度的為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

參考文獻：

[1] 裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998.603.

[2] 黃紅建.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護理[J].護理學(xué)雜志，2002，17（5）：399～401

[3] 羅瓊，蔣玲.下肢深靜脈栓塞形成原因分析及護理[J].醫(yī)學(xué)文選，2005，24（5）：805～806

[4] 李永光，劉珍.使用分級彈力襪預(yù)防深靜脈栓塞[J].醫(yī)學(xué)信息·醫(yī)學(xué)與計算機應(yīng)用，2002，15（9）：553～554