36例嬰兒期惡性腫瘤患兒化療后發(fā)生口腔潰瘍?cè)蚍治黾白o(hù)理對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R473.73 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0405—02

口腔潰瘍是各種惡性腫瘤患者化療后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?；煂?dǎo)致口腔潰瘍發(fā)生的高危因素中，小兒口腔潰瘍發(fā)生率明顯高于成人。嬰兒期的惡性腫瘤患兒，由于年齡小于1歲，無(wú)法正確表達(dá)主觀感覺(jué)，依從性差，無(wú)法自主的配合醫(yī)護(hù)人員完成口腔護(hù)理，因此化療后一旦發(fā)生口腔潰瘍，極容易導(dǎo)致無(wú)法控制的口腔感染，增加家屬的焦慮，甚至導(dǎo)致家屬逃避或拖延化療，嚴(yán)重影響嬰兒期惡性腫瘤患兒化療效果。我科自2011年4月-2013年4月期間，共有36例嬰兒期惡性腫瘤患兒化療后發(fā)生了口腔潰瘍，經(jīng)過(guò)積極的護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果，本文回顧性的就嬰兒期惡性腫瘤患兒化療后發(fā)生口腔潰瘍進(jìn)行原因分析，總結(jié)護(hù)理干預(yù)措施，為患兒家屬提供專業(yè)的健康指導(dǎo)提供依據(jù)。

1資料和方法

1.1臨床資料2011年4月-2013年4月期間在我科因化療后發(fā)生口腔潰瘍的嬰兒期惡性腫瘤患兒36例，其中急性白血病29例，腎母細(xì)胞腫瘤3例，神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤2例，肝母細(xì)胞腫瘤2例，男性22例，女性14例，平均年齡（10+1.3）月。家屬資料：祖父母陪伴護(hù)理22例，父母陪伴護(hù)理11例，其他親屬陪伴護(hù)理3例；文化程度：大學(xué)及以上7例，高中及以上6例，初中及以上5例，小學(xué)文化5例，文盲13例。

1.2方法急性白血病患兒：18例采用HD-MTX方案，7例采用VDLD方案，4例DA方案，18例采用HD-MTX方案患兒在化療后1-3天內(nèi)發(fā)生口腔潰瘍，其余均在化療后3-5天發(fā)生口腔潰瘍。腎母細(xì)胞腫瘤：采用A+V+D方案，本組3例患兒在化療后3-5天內(nèi)發(fā)生口腔潰瘍。神經(jīng)母細(xì)胞腫瘤：采用CDV方案，本組2例患兒在化療后3-5天發(fā)生口腔潰瘍。肝母細(xì)胞腫瘤：采用ICE+A（異環(huán)磷酰胺+卡鉑+VP-16）方案，本組2例患兒在化療后1-3天內(nèi)發(fā)生了口腔潰瘍?？谇粷兪褂昧薟HO 4級(jí)評(píng)價(jià)法，I度：口腔黏膜出現(xiàn)紅斑、疼痛；II度：口腔黏膜出現(xiàn)紅腫潰瘍，但能夠進(jìn)食；III度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，患者能夠進(jìn)流質(zhì)飲食；IV度：口腔黏膜出現(xiàn)潰瘍，不能夠進(jìn)食。

1.3在化療過(guò)程中口腔護(hù)理原則除采用HD-MTX方案的患兒均在上藥42小時(shí)使用亞葉酸鈣靜脈解救時(shí)加用稀釋亞葉酸鈣液漱口，其余化療患兒均要求家屬使用1：20稀釋碘伏溶液和口泰完成漱口。護(hù)士向患兒家屬講解口腔護(hù)理的方法及重要性，每班觀察并記錄患兒口腔黏膜情況。

2嬰幼兒期化療患兒發(fā)生口腔潰瘍的原因分析

2.1自身原因

2.1.1 36例嬰兒期惡性腫瘤患兒平均年齡（10+1.3）月，口腔黏膜細(xì)胞增殖速度快，致使各種化療藥物對(duì)增殖速度快的口腔黏膜細(xì)胞破壞較大。嬰兒期患兒具有不能正確表達(dá)主觀意愿，無(wú)法積極有效的配合口腔護(hù)理的特點(diǎn)，一旦家屬對(duì)口腔潰瘍的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，或家屬執(zhí)行口腔護(hù)理的依從性較差，家屬主觀的拖延或逃避執(zhí)行口腔護(hù)理，均可導(dǎo)致預(yù)防性的口腔護(hù)理執(zhí)行效果差，與家屬的親疏關(guān)系、文化層次并無(wú)明顯聯(lián)系。

2.1.2 36例嬰兒期惡性腫瘤患兒均為混合喂養(yǎng)，由于化療藥物可能導(dǎo)致嚴(yán)重的消化道癥狀，大多直接采用配方奶喂養(yǎng)，很少在化療期間添加固體輔食，加之飲奶后由于漱口液的藥味可能導(dǎo)致患兒嘔吐而沒(méi)有及時(shí)漱口?；純阂?yàn)槿狈φ］o食的添加而導(dǎo)致缺乏正常的咀嚼鍛煉，口腔內(nèi)唾液腺分泌較少，唾液腺正常的分泌對(duì)口腔有著重要的沖洗作用，而且唾液中含有豐富的殺菌蛋白，再加上各種原發(fā)疾病導(dǎo)致患兒各個(gè)器官功能低下，一旦缺乏唾液腺的分泌和進(jìn)食后對(duì)口腔的及時(shí)清潔，導(dǎo)致發(fā)生口腔潰瘍的幾率明顯增高。

2.2化療原因

36例嬰兒期惡性腫瘤患兒在化療方案中，使用了能夠造成口腔潰瘍的細(xì)胞毒性藥物如甲氨蝶呤、足葉乙甙、柔紅霉素等等?；瘜W(xué)性口腔潰瘍的嚴(yán)重程度玩玩取決于所用藥物的用法、計(jì)量和周期。大劑量的甲氨蝶呤和足葉乙甙需要長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)緩慢滴注，可以長(zhǎng)時(shí)間直接或通過(guò)唾液的分泌對(duì)口腔黏膜上皮細(xì)胞造成直接的損害，因此使用了甲氨蝶呤和足葉乙甙的患兒因此發(fā)生口腔潰瘍時(shí)間較早在1-3天內(nèi)出現(xiàn)。而柔紅霉素等抗生素類化療藥物，是通過(guò)阻止DNA合成而抑制上皮細(xì)胞增殖而造成損害，往往在體內(nèi)代謝物質(zhì)耗盡，上皮細(xì)胞脫落后后表現(xiàn)出毒性反應(yīng)，因此使用柔紅霉素的患兒的口腔潰瘍高發(fā)在3-5天最為明顯。

2.3其他原因

兒科工作中，由于大部分患兒對(duì)家屬的依賴及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的恐懼心理，會(huì)導(dǎo)致臨床很多生活護(hù)理和口腔護(hù)理均由護(hù)理人員指導(dǎo)家屬完成。護(hù)士在繁忙的工作中也無(wú)暇一直看顧著家屬為患兒漱口是否落實(shí)。在此36例患兒中，回顧性的發(fā)現(xiàn)，家屬們因?yàn)閷?duì)口腔潰瘍嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，大多借口因?yàn)榛純核?、因疼痛而哭鬧、漱口后誘發(fā)不適，大多只“蜻蜓點(diǎn)水”式的完成口腔護(hù)理，最后導(dǎo)致口腔潰瘍的發(fā)生。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 健康宣教在化療前，護(hù)理人員應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)家屬的健康宣教。根據(jù)使用藥物可能導(dǎo)致口腔潰瘍發(fā)生的規(guī)律，在不同化療階段對(duì)患兒家屬實(shí)施口腔護(hù)理及化療的指導(dǎo)。聯(lián)系個(gè)案，加深家屬對(duì)口腔潰瘍嚴(yán)重性的理解，促進(jìn)家屬執(zhí)行口腔護(hù)理的依從性。

3.2 實(shí)施個(gè)體化的方案，落實(shí)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生

3.2.1 漱口時(shí)保持口腔清潔簡(jiǎn)單易行的方法之一。一般建議在非睡眠的狀態(tài)下，每WHO評(píng)分I度、II度的患者，每2小時(shí)漱口1次，III度、IV度的患者，每1小時(shí)蘇口1次。對(duì)于嬰兒，可以通過(guò)喂服溫水來(lái)幫助口腔的清潔，從而達(dá)到保持清潔舒適、減少刺激損傷的目的。

3.2.2 在預(yù)防化療患者口腔潰瘍中應(yīng)以護(hù)理問(wèn)題為出發(fā)點(diǎn)，為患者進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理，可減少口腔潰瘍的發(fā)生及促進(jìn)潰瘍的早期愈合。嬰兒期患兒因?yàn)槟挲g幼小，部分漱口液藥味重會(huì)引發(fā)患兒哭鬧，最后無(wú)法完成口腔護(hù)理。護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)具體情況，提出解決方案，落實(shí)預(yù)防口腔潰瘍的措施。嬰兒期患兒會(huì)有無(wú)選擇性的吞咽動(dòng)作，可以選擇能夠口服的漱口液如稀釋亞葉酸鈣液、鹽水、康復(fù)新口服液來(lái)漱口；可以將浸泡了漱口液的無(wú)菌紗條讓嬰兒咀嚼來(lái)完成漱口的工作。對(duì)于一些高危患者，推薦化療期間口含冰塊，以減少化療藥物進(jìn)入口腔黏膜進(jìn)而減輕或避免口腔潰瘍的發(fā)生。護(hù)理人員可以使用冰凍的生理鹽水紗條讓嬰兒吮吸從而預(yù)防性的減少口腔潰瘍的發(fā)生。

3.3 口腔潰瘍的護(hù)理對(duì)策

3.3.1控制疼痛，促進(jìn)口腔護(hù)理的依從性。嬰兒一旦發(fā)生口腔潰瘍，常因?yàn)榭谇惶弁炊摁[、拒食拒飲，常常導(dǎo)致家屬焦慮、內(nèi)疚、無(wú)助、絕望的心情，最后逃避或拖延、甚至放棄執(zhí)行口腔護(hù)理，甚至終止患兒的化療。因此要采用控制疼痛的方法，促進(jìn)口腔護(hù)理的依從性?？梢栽谶M(jìn)食或進(jìn)飲前使用局部麻醉藥物利多卡因注射液進(jìn)行局部口腔潰瘍的涂抹，止痛效果能夠維持在15-30分鐘；還可以在飲食間隔期使用黏膜保護(hù)劑如思密達(dá)涂抹口腔，通過(guò)保護(hù)受損的黏膜而起到止痛的作用。

3.3.2控制感染口腔潰瘍感染的致病菌以細(xì)菌最為常見(jiàn)，其次是霉菌和病毒。此36例嬰兒期化療患者，有22例為厭氧細(xì)菌感染，14例白色念珠球菌感染。針對(duì)不同的致病菌采取了相應(yīng)的抗感染治療。22例厭氧菌感染患兒，采用口服抗生素，并配合低流量口腔吸氧20-30分鐘/次，3-5天內(nèi)口腔潰瘍愈合。14例白色念珠球菌感染患兒，采用2%的稀釋碳酸氫鈉堿化口腔環(huán)境，口服伊曲康唑口服液并使用口服液局部涂抹口腔潰瘍，3-7天內(nèi)潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。

3.3.3促進(jìn)口腔潰瘍的愈合全身支持性治療可以促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。局部使用促表皮生長(zhǎng)因子涂抹潰瘍，也能夠促進(jìn)潰瘍的修復(fù)。護(hù)理人員應(yīng)該落實(shí)局部用藥的護(hù)理，密切觀察，加強(qiáng)交接，促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。

口腔潰瘍是嬰兒期惡性腫瘤患兒化療過(guò)程中嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往是患兒能否繼續(xù)完成化療的重大考驗(yàn)。應(yīng)該以預(yù)防為主，加強(qiáng)并落實(shí)患兒家屬的健康宣教，防治結(jié)合，減少疼痛、控制感染，促進(jìn)愈合，從而提高患兒化療期間的生活質(zhì)量。