全子宮切除術(shù)后自控鎮(zhèn)痛患者的循證護理

【摘 要】目的：探討循證護理在全子宮切除術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。方法：選擇2012年2月～2013年2月在我院手術(shù)室行全子宮（或加雙附件）切除術(shù)后選用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的患者220例，隨機分為對照組和干預(yù)組，對照組實施常規(guī)護理，干預(yù)組實施循證護理。結(jié)果：干預(yù)組術(shù)后6h、24h、48h的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

【關(guān)鍵詞】自控鎮(zhèn)痛；循證護理；全子宮切除

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0398—02

循證護理（evidence-based nursing，EBN）是護理人員在計劃其護理活動過程中將科研與臨床經(jīng)驗、病人需求相結(jié)合獲取實證，作為臨床護理依據(jù)的過程；EBP的目標(biāo)是最大限度地照顧病人；目前循證護理實踐已經(jīng)成為護理專業(yè)發(fā)展的重要組成部分，以其實用性、科學(xué)性、安全性在臨床得到了廣泛應(yīng)用[1]。手術(shù)后疼痛是患者常見的癥狀，據(jù)統(tǒng)計，手術(shù)后75%以上的患者要經(jīng)歷中度到重度的疼痛。疼痛刺激可嚴(yán)重影響患者的休息和情緒，并不利于術(shù)后的機體恢復(fù)。病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）是一種病人根據(jù)自己對疼痛感受的程度而由自注射預(yù)定劑量鎮(zhèn)痛藥液的新型鎮(zhèn)痛方法。使用PCA時，病人血鎮(zhèn)痛藥濃度可保持相對穩(wěn)定，做到較少量鎮(zhèn)痛藥而獲得較好止痛的效果[2]，自上世紀(jì)九十年代以來已廣泛應(yīng)用于臨床。但PCA使用過程中患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、尿潴留、皮膚瘙癢、導(dǎo)管脫落等不良反應(yīng)；而PCA的治療效果取決于患者及家屬對PCA的了解和使用注意事項的掌握[3]。為了提高患者使用的PCA的效果，減少PCA不良反應(yīng)和并發(fā)癥，我院婦科病房選取了使用PCA的經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者，應(yīng)用循證護理方法進行護理干預(yù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月～2013年2月在我院手術(shù)室行全子宮（或加雙附件）切除術(shù)后選用硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）的女性患者共220例，年齡29～71歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：無手術(shù)史；無麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、精神類藥物使用史；小學(xué)及以上文化；自愿參加本次研究者。隨機分為對照組和干預(yù)組，兩組患者在年齡、手術(shù)情況（手術(shù)用時、手術(shù)切口選擇）方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，對照組實施常規(guī)護理，干預(yù)組實施循證護理。

1.2 方法 220例患者手術(shù)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，于手術(shù)結(jié)束時放置硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵（PCEA），泵內(nèi)藥物為芬太尼0.2mg+曲馬多700mg+生理鹽水配置成100ml，設(shè)定連續(xù)自動輸注量為2ml/h，患者單次按壓輸注藥量為1.5ml/h，鎖定時間為15min（即15min內(nèi)按壓2次及以上輸注量為1.5ml）。隨機分為對照組和干預(yù)組，對照組常規(guī)護理，干預(yù)組在常規(guī)基礎(chǔ)上由病區(qū)循證護理組成員（包括護士長、高年資帶教及責(zé)任護士）實施循證護理（確定循證問題，查找文獻，討論患者情況，制定護理方案）。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛情況 選擇疼痛數(shù)字評價量表（numeric rating scale， NRS），在術(shù)前教會患者做疼痛評價，于術(shù)后6h、24h、48h時請患者根據(jù)靜臥時的自覺疼痛程度進行評定，0分為無痛，10分為劇痛，記錄數(shù)據(jù)[4]。

1.3.2 心理情況 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD），于術(shù)后48h評定兩組患者存在的焦慮情緒反應(yīng)和抑郁情緒反應(yīng)， HAD量表包括14個項目，每項指標(biāo)從“無”到“非常嚴(yán)重”分別采用0、1、2、3記分，其中焦慮及抑郁各占7項，分別計焦慮分和抑郁分，≤7分為無癥狀、8～10分為可疑、≥11分為確定存在焦慮或抑郁情緒[5]。

1.3.3 硬膜外導(dǎo)管異常的發(fā)生情況 分別觀察并記錄兩組患者硬膜外導(dǎo)管異常狀況的發(fā)生情況：包括導(dǎo)管阻塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管扭曲打折、接頭處滲漏等情況。時間從術(shù)畢置管后回病房至導(dǎo)管拔除。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，包括描述性統(tǒng)計、t檢驗和x2檢驗，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況（年齡及文化程度）、手術(shù)情況（手術(shù)用時、切口情況）等均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1）。

3 討論

3.1 患者缺乏系統(tǒng)化的術(shù)前鎮(zhèn)痛泵相關(guān)內(nèi)容教育

3.1.1 循證支持 史崇清等人的研究表明：患者普遍缺乏術(shù)前鎮(zhèn)痛泵相關(guān)內(nèi)容教育，有些患者甚至已經(jīng)在使用鎮(zhèn)痛泵，但仍對鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果、使用方法、副作用等內(nèi)容不了解；這主要與術(shù)前鎮(zhèn)痛泵相關(guān)知識的培訓(xùn)不夠及鎮(zhèn)痛泵使用對象不確定等因素有關(guān)[6]。同時，部分患者對鎮(zhèn)痛泵使用是否會影響切口愈合存在一定的顧慮；另外對鎮(zhèn)痛效果的期望存在誤區(qū)，及副作用的發(fā)生等情況均不甚了解。

3.1.2 護理干預(yù) 根據(jù)文獻報道內(nèi)容結(jié)合我院臨床實際情況，循證護理小組制定了護理計劃，著重做好術(shù)前宣教及鎮(zhèn)痛泵相關(guān)內(nèi)容教育：（1）確定手術(shù)方案后，床位醫(yī)生通知麻醉科進行術(shù)前訪視，由床位醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、責(zé)任護士與病人共同確定鎮(zhèn)痛泵的使用與否。麻醉醫(yī)生會口頭講解鎮(zhèn)痛泵的組成，藥物使用及可能產(chǎn)生的費用和副作用等。（2）由責(zé)任護士向患者介紹鎮(zhèn)痛泵實物及操作使用方法，并發(fā)放書面宣教材料（內(nèi)容包括鎮(zhèn)痛泵所使用的藥物、安全性、操作方法、可能產(chǎn)生的副作用等），解除病人的使用顧慮。（3）鼓勵家屬共同參與，同一天手術(shù)并決定使用鎮(zhèn)痛泵的病人可共同學(xué)習(xí)并嘗試操作，務(wù)必使每位使用的患者都能正確操作。（4）講解術(shù)后注意事項，使患者及家屬了解術(shù)后護理知識，如術(shù)后去枕平臥6小時，早期床上翻身、飲食要點等。

3.2 患者圍術(shù)期心理護理

3.2.1 循證支持 手術(shù)對患者來說是一項心理和生理的應(yīng)激，患者的精神壓力又有很大一部分來自信息不對稱。我院為婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院，全子宮切除術(shù)對女性患者來說改變了其生理的完整性，有研究表明患者在術(shù)前普遍存在著擔(dān)憂、恐懼和缺乏對手術(shù)相應(yīng)配合的知識；進入手術(shù)室后情緒的變化達到高峰；術(shù)后又因為疼痛、禁食、導(dǎo)尿管留置等各種不適以及對疾病治愈及身體恢復(fù)的擔(dān)憂而有焦慮抑郁的心理狀態(tài)[7]。臨床護士應(yīng)該積極對病人實施心理護理，解除病人的疑慮。

3.2.2 護理干預(yù) 針對婦科病人的特點，做好心理護理，講解麻醉及手術(shù)的基本情況，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的鎮(zhèn)痛效果，使病人對手術(shù)及麻醉有一定的了解，解除心理疑慮。同時也使患者對手術(shù)及術(shù)后所要面對的疼痛有正確的心理預(yù)期，做好思想準(zhǔn)備，同時能正確地面對術(shù)后切口痛并積極參與到自控鎮(zhèn)痛中。由表2內(nèi)容可以看到：循證護理組患者術(shù)后6h、24h時NRS評分均低于對照組患者（P<0.05），即循證護理組患者自我感覺疼痛較輕，這主要與術(shù)前疼痛知識宣教鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛效果宣教使病人有了正確的心理預(yù)期有關(guān)，術(shù)后48h時NRS評分對照組與干預(yù)組比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），可能與48h時鎮(zhèn)痛泵藥物用盡，鎮(zhèn)痛效果減弱有關(guān)。由表3可知兩組患者在術(shù)后48h時HAD評分中，焦慮評分干預(yù)組低于對照組，有顯著差異（P<0.05），抑郁評分兩組無顯著差異（P>0.05）?？梢娬_的護理干預(yù)能降低患者圍術(shù)期焦慮情緒的發(fā)生。

3.3 患者應(yīng)用PCEA可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)

3.3.1 循證支持 PCA是目前較理想的鎮(zhèn)痛方式，但又有許多副作用及影響鎮(zhèn)痛效果的因素，只有醫(yī)護人員全面掌握麻醉止痛藥及鎮(zhèn)痛泵的性能和使用方法，以及手術(shù)期的病理生理特點，才能為緩解術(shù)后患者的疼痛提供更有效的服務(wù)[8]。

3.3.2 護理干預(yù) 自控鎮(zhèn)痛患者可出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、腹脹、尿潴留等副作用，術(shù)后護士可根據(jù)患者情況，作健康宣教和護理指導(dǎo)：（1）飲食：以清淡、營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)及半流質(zhì)為主，勿食用辛辣刺激和易產(chǎn)氣腹脹的食物。（2）惡心嘔吐：囑患者頭偏向一側(cè)，防止誤吸，并對其進行相關(guān)知識的講解，消除其緊張、恐懼心理。（3）鼓勵患者早期床上或下床活動，以促進腸蠕動的恢復(fù)。（4）腹脹：若術(shù)后24h未排氣者可給予腹部熱敷及按摩，也可采用開塞露納肛，嚴(yán)重者給予肛管排氣，均可促進腸蠕動恢復(fù)，從而減輕腹脹。（5）皮膚護理：術(shù)后做好患者皮膚護理，避免在鎮(zhèn)痛狀態(tài)下痛覺減退，皮膚長時間受壓導(dǎo)致壓瘡出現(xiàn)；若出現(xiàn)皮膚瘙癢等副作用，應(yīng)囑患者避免搔抓，嚴(yán)重者可聯(lián)系麻醉科提前拔除鎮(zhèn)痛泵。（6）尿潴留的預(yù)防：術(shù)前可根據(jù)患者情況給予鍛練床上排尿，以避免術(shù)后因體位改變和心理因素而發(fā)生尿潴留；一般術(shù)后6 h可行誘導(dǎo)排尿，當(dāng)患者有便意時可暫時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵；對于排尿困難者，可采用熱毛巾敷下腹部、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿的方法，如出現(xiàn)尿潴留則行留置導(dǎo)尿；對于術(shù)前留置導(dǎo)尿者，拔管前應(yīng)定時夾放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱括約肌自主收縮功能，避免尿潴留的發(fā)生[9]。

3.4 患者應(yīng)用PCEA發(fā)生導(dǎo)管異常的護理

3.4.1 循證支持 有研究表明：鎮(zhèn)痛泵對患者來說是一種陌生的止痛方式，護士是否在術(shù)前術(shù)后教會患者何時及如何使用是取得良好鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵，可避免或減少患者應(yīng)用PCEA使發(fā)生導(dǎo)管異常從而導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛效果不佳[8]。

3.4.2 護理干預(yù) 患者的PCEA導(dǎo)管保持暢通直接關(guān)系到鎮(zhèn)痛效果，進而影響患者術(shù)后的情緒及恢復(fù)，故做好PCEA護理是相當(dāng)重要的工作：（1）導(dǎo)管固定：用選用粘性及透氣性較好的3M透明敷料和膠帶妥善固定PCEA導(dǎo)管，鎮(zhèn)痛泵應(yīng)妥善懸掛在床旁輸液架上，且留有足夠長度，避免牽拉，如患者起床活動，則應(yīng)用安全別針妥善固定在其衣服上（2）做好PCEA導(dǎo)管護理宣教：囑患者及家屬在更換衣服及挪動患者體位時保護好背部的PCEA導(dǎo)管，如膠布發(fā)生移位時勿將導(dǎo)管自行拔出或塞入，應(yīng)及時通知護士處理（3）護士應(yīng)經(jīng)常檢查患者導(dǎo)管情況，重點觀察導(dǎo)管銜接部位及硬膜外穿刺點的情況，避免導(dǎo)管阻塞、脫出、扭曲打折等情況的發(fā)生，并確保接口牢固無松動和滲漏，確保藥物順利輸注，保證鎮(zhèn)痛效果。由表4可知，11導(dǎo)管異常中，扭曲打折共有6例，占到了54.55%，扭曲打折主要原因是由于患者移動體位時未充分保好導(dǎo)管以及患者體位改變造成椎間隙變小造成藥液輸注不暢；總體，循證護理干預(yù)組患者發(fā)生PCEA導(dǎo)管異常的比例小于常規(guī)護理組（P<0.05）；可見積極充分的宣教有助于減少患者PCEA導(dǎo)管異常的發(fā)生。

自控鎮(zhèn)痛以其良好的鎮(zhèn)痛效果在臨床得到了廣泛應(yīng)用，我院運用循證護理的方法，根據(jù)臨床經(jīng)驗和相關(guān)的研究成果制定了針對性的護理干預(yù)措施，提升了護理的科學(xué)性、提高了護理質(zhì)量。循證護理的方法可以減少自控鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的發(fā)生，更好地減輕患者的術(shù)后疼痛及心理負(fù)擔(dān)，為患者提供了高質(zhì)量的護理服務(wù)。

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