糖尿病足的預(yù)防與護理

【摘 要】糖尿病是一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常的疾病。血糖升高必然會對機體造成影響，引發(fā)各種慢性并發(fā)癥。糖尿病足就是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，也是致死、致殘的重要原因。糖尿病足是由于糖尿病患者周圍血管、神經(jīng)病變而引起的下肢血液循環(huán)不足、缺血、潰瘍、壞死甚至并發(fā)感染的一種足部病變，嚴(yán)重者可導(dǎo)致無法愈合而截肢致殘，極大地影響糖尿病患者的生存質(zhì)量，對其身心造成極大的痛苦。隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足患者的人數(shù)也在逐年增多，糖尿病足的預(yù)防、治療、護理就變得極為重要。實踐證明：通過早期的綜合預(yù)防、正確的治療和護理指導(dǎo)，可顯著地降低糖尿病足的發(fā)生比例。

【關(guān)鍵詞】糖尿病足；預(yù)防；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0364—02

糖尿病足是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，早期預(yù)防和有效的臨床護理，可以大大降低糖尿病足的發(fā)病率，減輕患著的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并提高生活質(zhì)量，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1 糖尿病足的危險因素及誘因

1.1危險因素及誘因①根據(jù)病變因素的來源及其可控性，可分為內(nèi)部因素和外部因素兩大類。其中外部因素包括：肥胖、血糖控制不良、腳外傷、不適當(dāng)?shù)哪_部護理、酗酒、吸煙、沒有掌握糖尿病有關(guān)知識及不依從性等；內(nèi)部因素主要有糖尿病病程長，男性，合并腎、眼睛病變，老年，足部變形等。②血糖控制不良和反復(fù)足部小損傷是糖尿病足潰瘍形成并致截肢的最主要的誘因。且86%的下肢截肢是由于足部血管或神經(jīng)病變部位表皮小損傷誘發(fā)。常見于鞋襪不適合或長時間行走致足底壓力過大，早期表現(xiàn)為局部繭子的形成，這更加重了局部的壓力。足繭的出現(xiàn)往往是發(fā)生足潰瘍的先兆。因此說，理解潰瘍?nèi)绾窝葑兌珊苤匾?，這樣預(yù)防潰瘍和截肢的方案才能起作用。糖尿病足患者的病死率大約是無足部潰瘍糖尿病患者的2倍。因此，了解糖尿病足發(fā)生的相關(guān)知識，可幫助護理人員提高對發(fā)生糖尿病足的警惕性，從而采取積極的預(yù)防措施，有效指導(dǎo)患者及家屬正確護理足部，早期預(yù)防糖尿病足發(fā)生，減少患者的精神痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，并提高生活質(zhì)量。

1.2經(jīng)研究證明，糖尿病足的發(fā)病與以下因素有關(guān)：①神經(jīng)病變；②血管病變③免疫障礙；④傷口難愈合。

2 糖尿病足的發(fā)生機制

2.1 神經(jīng)病變 感覺神經(jīng)病變是糖尿病足的重要原因。60%～ 70%糖尿病有神經(jīng)病變。多呈襪套樣分布的感覺異常甚至感覺缺失，自主神經(jīng)病變皮膚出汗和溫度調(diào)節(jié)異常。造成皮膚干燥、破裂，皮膚裂口則成為感染入口。運動神經(jīng)病變可引起趾骨和足尖變形，增加足底壓力。當(dāng)足底脂肪墊因變形異位時，足底局部緩沖力可降低，壓力增大，趾間關(guān)節(jié)變形，使鞋內(nèi)壓力增加導(dǎo)致潰瘍。

2.2 血管病變 血管栓塞可引起糖尿病病人足潰瘍與壞疽，糖尿病病人外周動脈硬化的發(fā)生率增加；糖尿病血管疾病發(fā)病年齡早，且婦女發(fā)病率比非糖尿病病人高。病變較彌漫，下肢中小動脈硬化閉塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狹窄，微循環(huán)障礙引起皮膚、神經(jīng)營養(yǎng)障礙，加重了神經(jīng)功能損傷 。

2.3 免疫障礙 糖尿病病人白細(xì)胞功能障礙易致感染，多核細(xì)胞的移動趨化功能降低，吞噬能力下降。

3 資料與方法

3.1根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，糖尿病高危人群，年齡≥45歲；體重指數(shù)（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血紅蛋白Alc位于5.7～6.5%之間，其中男性52例，女性98例。年齡48—86歲；糖尿病病程3—30年。150例患者均為住院患者，全部病例均符合WHO提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2誘發(fā)因素中包括鞋內(nèi)異物損傷10例，足癬感染10例，燙傷10例，剪指甲傷10例，搓傷10例，局部外傷10例，搔抓傷10例，不明原因80例。

3.3臨床表現(xiàn)：由于局部營養(yǎng)不良的改變，可出現(xiàn)下肢趾端疼痛、怕冷、間歇跛行、皮膚蒼白、肢端涼、水腫或干枯，顏色變暗，皮膚瘙癢、病足麻木及感覺遲鈍或喪失，合并感染后足部潰瘍、壞死、創(chuàng)面經(jīng)久不愈，不得不接受截肢手術(shù)。檢查可見足背動脈搏動減弱或消失，足抬高45度時皮膚變白，足部下垂時可有發(fā)紺和靜脈充盈遲緩，嚴(yán)重者可發(fā)生靜息痛，其疼痛可導(dǎo)致夜不能寐。嚴(yán)重者皮膚出現(xiàn)水泡、血泡、糜爛、壞疽或壞死等。神經(jīng)病變時患者伴有皮膚針刺感覺異常，腳踩棉花感，同時周圍神經(jīng)病變使痛覺喪失，對一些創(chuàng)傷不能及時發(fā)現(xiàn)，易于造成傷口進一步發(fā)展。感染所致癥狀有紅、腫、疼痛和觸痛，但有神經(jīng)病變的足，這些體征可以不明顯。感染嚴(yán)重時可出現(xiàn)膿性滲出、捻發(fā)音或深部竇道。臨床上根據(jù)糖尿病足壞疽性質(zhì)分為3種類型：干性壞疽、濕性壞疽、混合型壞疽。

4 糖尿病足的預(yù)防

糖尿病伴有外周神經(jīng)病變者，對痛覺不敏感甚至消失，如出現(xiàn)小的創(chuàng)傷很容易導(dǎo)致潰瘍發(fā)生，加之供血不足，免疫低下，潰瘍遷延不愈，最終導(dǎo)致壞疽甚至截肢。科學(xué)知識的匱乏使得糖尿病患者忽視了預(yù)防，這是導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的最大隱患。研究表明降低并發(fā)癥是減輕糖尿病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的重要途徑。

4.1糖尿病足的預(yù)防性檢查 定期足部篩查成為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足的關(guān)鍵。應(yīng)當(dāng)把足病及危險因素篩查作為糖尿病足預(yù)防的第一步。

4.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 主要是了解患者是否仍存在保護性的感覺。包括溫度覺、觸覺、痛覺、震動覺定量閾值測定，其中S-W尼龍絲（Simmes Wein steinemonofilament）觸覺檢查是目前國際通用的評價手段。此檢查法經(jīng)濟省時，簡單易行，重復(fù)性好。

4.1.2 壓力測定 了解患者有無足部壓力異常，有助于糖尿病足的診斷，如MatScan系統(tǒng)FootScan系統(tǒng)等。對于壓力分布明顯異常者，通過進一步對患者步態(tài)進行分析，來預(yù)測糖尿病足的危險性，具有高度敏感性和特異性。

4.1.3 循環(huán)障礙檢查 通過觸診，捫及足背動脈和（或）脛后動脈搏動來了解足部大血管病變。足背動脈搏動減弱或消失者，建議患者行踝肱比值（ABI）測定，此項檢查無創(chuàng)傷、準(zhǔn)確性較高，是客觀反映下肢血壓與血管狀態(tài)的非常有價值的指標(biāo)，跨皮氧分壓（transcutaneous oxygen tension， TcPO2）也能反映周圍動脈的供血。 另外，血管超聲和造影檢查、核磁共振、X線檢查均有助于了解下肢血管閉塞程度、閉塞部位和有無粥樣斑塊。

4.2 糖尿病足的健康教育及日常防護要點 加強對糖尿病患者足部的日常護理，對避免糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量有重要意義。加強健康教育在預(yù)防糖尿病足的發(fā)生中作用舉足輕重。已有研究表明強化糖尿病患者的日常足部護理教育與指導(dǎo)，監(jiān)督患者養(yǎng)成良好的日常足部護理習(xí)慣，建立健康的足部護理行為是預(yù)防糖尿病足的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，所有的糖尿病患者均應(yīng)接受足部護理以及如何預(yù)防糖尿病足的教育，使患者了解糖尿病足的預(yù)防、發(fā)生、發(fā)展，從思想上充分認(rèn)識到糖尿病足的健康教育的預(yù)防比治療更重要。

4.2.1定期檢查足部，及時發(fā)現(xiàn)異常 。注意足部是否有水泡、擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫，皮膚色澤及溫度，足背動脈搏動和彈性。如皮膚溫度低，肢端涼，皮膚漸白或有暗紅轉(zhuǎn)為暗紫、甚至黑色，足背動脈博動減弱或消失，提示局部缺血低氧嚴(yán)重，易出現(xiàn)潰瘍，形成壞疽，易盡快到醫(yī)院治療。

4.2.2足部按摩，每天溫水泡腳，溫度39～40℃，時間20分鐘，然后從趾尖開始向上按摩，不能用力揉搓，特別是足趾間要擦干并防擦破，擦腳用的毛巾最好是白色的，以便及時發(fā)現(xiàn)是否有血跡或者膿跡。皮膚干燥時，涂抹護膚油（趾間除外），并充分按摩至吸收。如果發(fā)現(xiàn)腳墊（厚皮），可以用木砂紙輕輕磨去表皮，不能用刀削，如有雞眼，不可自行切割，使用化學(xué)性藥物需遵醫(yī)囑。若有真菌感染，應(yīng)積極治療。有足癬時，避免用足癬一次凈泡腳，可用1：5000高錳酸鉀液，每日泡3次，用吸水性強的毛巾徹底擦干。

4.2.3選擇大小合適的軟底、軟面、透氣性好的，柔軟棉質(zhì)或羊毛襪子，每日更換鞋襪以防足癬。很多糖尿病患者足部受傷的原因都是由于鞋子的不適造成的，過小、過硬、過窄的鞋子都不適合糖尿病患者，在選擇鞋襪時應(yīng)注意鞋子材質(zhì)，皮透氣網(wǎng)眼面料制成，鞋內(nèi)加深設(shè)計，要有足夠的足趾空間，保證最佳的舒適性，鞋底和鞋墊要有一定的彈性以達(dá)到減震效果，鞋內(nèi)部光滑，沒有任何粗糙接縫，襪子采用無縫設(shè)計，具備透氣、吸汗、舒適和防菌等特點。室內(nèi)和室外均應(yīng)穿著合適的鞋襪，每天檢查是否平整、有無破洞并及時更換。穿鞋之前應(yīng)檢查鞋子的內(nèi)部，注意有無粗邊、裂隙或石子沙粒，做到及時修補或清除。

4.2.4修剪指甲不能太短，不能修剪成半月形，應(yīng)修剪成一字形，以免損傷皮膚致甲溝感染。注意腳部保暖，寒冷季節(jié)，不要使用熱水袋、取暖器及電熱毯等，以免燙傷皮膚，同時注意防凍傷，可穿加厚棉襪保暖。

4.2.5適當(dāng)運動與按摩可促進足部血液循環(huán)，改善神經(jīng)功能。經(jīng)常做甩褪、下蹲、和足部運動。足部運動方法：將腳跟抵住地板，腳趾盡量彎曲再伸直，回復(fù)原位后腳前部上翹，再后復(fù)原位，然后腳外翻再復(fù)原，反復(fù)數(shù)次。

4.2.6避免外傷。由于糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變，從而導(dǎo)致感覺缺失，足部易受到外部損傷，因此，必須加強注意生活細(xì)節(jié)，避免外源性的傷害。可于每天洗腳后檢查足底、足背及足趾。如果足底看不清，可在地上放一面鏡子來檢查?？从袥]有傷口、水泡、皮膚干裂、顏色青紫或蒼白。觸摸足部動脈搏動情況，檢查有無皮溫增高或感覺異常等，如有傷口，應(yīng)及時就醫(yī)。冬季要注意保暖，以免發(fā)生凍傷，不可使用取暖設(shè)備，以免燙傷，不要赤足走路，每次穿鞋前要檢查鞋里面是否有小沙粒、異物等。穿鞋不當(dāng)，長期穿窄小的鞋子可引起足趾擠壓、足底或受壓的部位形成雞眼或老繭，甚至足骨質(zhì)破壞變形或畸形。一旦腳部有損傷，應(yīng)立即就診。

5 糖尿病足的護理

5.1積極控制血糖 糖尿病周圍神經(jīng)病變和血管病變是糖尿病足病變的基礎(chǔ)，積極控制血糖是治療糖尿病足的前提，讓血糖長期保持在空腹血糖6-8mmol/L、餐后2h血糖8-10 mmol/L，糖化血紅蛋白6%左右，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。

5.2飲食護理 糖尿病足患者應(yīng)制定合理的飲食計劃，給予低糖、富含維生素、高蛋白和適量的脂肪飲食，做到飲食多樣化，即不攝入過高熱量，又不引起營養(yǎng)失衡，有感染的情況下應(yīng)適當(dāng)增加熱量的10-20%。提倡不吸煙，少飲酒，少吃鹽，合理飲食，合理運動，防止肥胖，做好糖尿病的三級預(yù)防。

5.3局部皮膚護理 由于糖尿病的病理生理改變，皮膚微循環(huán)障礙使皮膚屏障防御能力下降，容易發(fā)生感染。因此做好糖尿病患者皮膚護理至關(guān)重要。保持足部干凈干燥。每天用軟皂、溫水39---40℃泡腳20分鐘洗后用柔軟毛巾輕輕擦干足部皮膚，不要用力揉搓。腳汗多的人可在足趾間抹些爽身粉；而特別干燥者適當(dāng)抹護膚品，涂于足部表面皮膚（不能涂于腳趾間）。皮膚瘙癢或腳癬切忌撓抓；足部按摩每日數(shù)次，動作輕柔，應(yīng)從趾尖開始向上按摩，可促進患肢血液循環(huán)；囑病人鞋襪應(yīng)寬松、舒適。由于皮膚微循環(huán)障礙，寒冷時注意肢端保暖，但忌用熱水袋保暖熱敷以防燙傷起泡。足部感染者可用中藥泡腳，取溫陽益氣、活血通脈、解毒的中藥文火煮沸20分鐘，待溫度降至50℃左右時泡腳。我院曾觀察64例中藥浴足治療糖年病足周圍神經(jīng)病變，總有效率達(dá)64.3%發(fā)表于遼寧中醫(yī)雜志上。通過桂枝、艾葉、溫陽散寒、行氣通絡(luò)，紅花、雞血藤活血通絡(luò)，應(yīng)用威靈仙、透骨草透皮作用，結(jié)合熱力，使肌膚腠理開放。藥物自腠理開放直達(dá)病所，發(fā)揮祛寒活血通絡(luò)止痛的目的。經(jīng)過臨床實踐，治療后患者的神經(jīng)病變癥狀明顯有所改善，患者深受其益，但是中藥浴足前要注意檢查足部皮膚有無破損，破損者禁忌浴足。

5.4皮膚水泡的護理 糖尿病性水泡病是誘發(fā)肢端壞疽的危險因素，好發(fā)于四肢末端及循環(huán)不良的部位，一般為圓形或橢圓形，大小不一，處理不當(dāng)易合并感染。如有水泡和足癬病人可用1：5000高錳酸鉀液泡腳，每日3次，不超過1周。保持水泡部清潔，對緊張性水泡避免切開，在無菌操作下抽取滲液，預(yù)防繼發(fā)感染。對小水泡一般不需抽液給予無菌紗布包扎，微循環(huán)改善后可自行吸收，水泡干枯后形成的痂皮，利用其保護作用可預(yù)防感染，任其自然脫落，切勿剝脫。

5.5創(chuàng)面處理 出現(xiàn)感染的創(chuàng)面應(yīng)每天換藥，可根據(jù)濃汁培養(yǎng)情況局部選用鳴敏感抗生素，如慶大霉素、雙黃連、呋喃坦啶等。創(chuàng)面感染嚴(yán)重有腐肉膿汁時應(yīng)切開引流或徹底清創(chuàng)。創(chuàng)面常規(guī)消毒后用生理鹽水或呋喃西林液沖洗，局部用紅外線燈照射，距離為30—50㎝，每日兩次，每次15分鐘，主要是促進血液循環(huán)和肉芽生長，也用磺胺銀粉、維生素俄E 和氯啡軟膏交替涂創(chuàng)面，促進干燥、生肌、活血化淤；也可用略大于創(chuàng)面的無菌紗布浸透丹黃消炎液，濕敷創(chuàng)面，外蓋凡是林油紗條包扎，每日兩次治療7--10天。經(jīng)過以上積極治療和護理，若患者仍出現(xiàn)全身毒血癥狀且感染灶明顯擴大與健康部位有明顯界限，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗選擇適當(dāng)足量廣譜抗生素給予全身用藥，如感染無法控制應(yīng)及時截肢。

總而言之，糖尿病足重在預(yù)防，既要預(yù)防發(fā)生，又要預(yù)防復(fù)發(fā)。糖尿病足的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，通過合理的足部護理措施和糖尿病足的健康教育，指導(dǎo)高危人群預(yù)防足部損傷，可以達(dá)到預(yù)防糖尿病足的目的。對已發(fā)生糖尿病足的患者，除了正規(guī)治療之外，重點應(yīng)放在加強健康教育，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，指導(dǎo)患者形成豐富的自我保健能力，這樣才能降低致殘率，提高生活質(zhì)量。