重癥監(jiān)護(hù)治療急性肺梗塞的護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0360—02

急性肺動(dòng)脈栓塞（APE）是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。（1）因其臨床癥狀和體征均不具有特異性，誤診，漏診較多，且病死率高。認(rèn)識(shí)肺血栓的各種危險(xiǎn)因素，提高辨別能力，警惕性，加強(qiáng)患者病情觀察，采取早期干預(yù)措施，是降低急性肺動(dòng)脈栓塞（APE）發(fā)生率和病死率的關(guān)鍵。我科自2011年1月至2013年1月共收治APE 患者28例，通過精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

病人總數(shù)28例，男性19例，女性9例。年齡31-65，住院16天-59天.基礎(chǔ)疾?。荷铎o脈血栓并發(fā)肺栓塞1例，剖宮產(chǎn)術(shù)后5例，外傷骨折5例，高血壓病2例，心肌病1例，不明原因2例。臨床表現(xiàn)為：呼吸困難，胸痛，胸悶，咯血，咳嗽等。所有患者均經(jīng)過胸部X片，螺旋CT，心電圖，超聲心動(dòng)圖，D-二聚通體，血?dú)夥治觯轮铎o脈超聲等確診。

1.2 結(jié)果

經(jīng)抗凝，抗感染，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜治療后，本組22例呼吸困難，胸悶，胸痛癥狀緩解，患者病情好轉(zhuǎn)出院，4例因呼吸衰竭搶救無(wú)效死亡。2例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療自動(dòng)出院。

2 護(hù)理

2.1 溶栓及抗凝治療的護(hù)理

溶栓及抗凝治療期間要絕對(duì)臥床休息，不要做下肢用力屈曲的動(dòng)作，特別是溶栓過程中栓子外層逐漸溶解，易脫落附著的血管，活動(dòng)后造成栓子脫落再次發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)。溶栓及抗凝治療前，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血功能，向患者告知治療的必要性及藥物效果，不良反應(yīng)等。治療期間應(yīng)絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)。溶栓藥物為尿激酶，因劇烈震蕩和室溫下超過8小時(shí)均可使配制好的尿激酶活性降低，所以使用時(shí)必須現(xiàn)用現(xiàn)配，不得用酸性稀釋（2）。溶栓藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，在靜脈給藥時(shí)要使用注射泵，輸液泵準(zhǔn)確調(diào)節(jié)速度。皮下注射低分子肝素應(yīng)注意選擇注射部位，注射后要壓迫3-5分鐘，防止注射部位出血引起皮下瘀斑。

2.2無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理

使用呼吸機(jī)前向病人及家屬解釋使用的目的，方法，注意事項(xiàng)，告訴其不能隨意調(diào)節(jié)各項(xiàng)呼吸機(jī)設(shè)定的參數(shù)。待PaO2，SPO2，PCO2，PH值好轉(zhuǎn)后，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和鼻罩吸氧交替使用。保持呼吸道通暢，適時(shí)吸痰，目前不主張定時(shí)吸痰，而是適時(shí)吸痰，適時(shí)吸痰一方面減少了吸痰對(duì)患者的刺激，另一方面又及時(shí)清除了患者氣道內(nèi)的分泌物。定時(shí)給予氣道濕化，每次吸痰前給予100%純氧吸入3分鐘，在插管內(nèi)注入3-5ml濕化液，5-8分鐘后給予吸痰，可稀釋痰液，保護(hù)氣道粘膜，便于吸痰插入，預(yù)防痰栓形成。為避免呼吸道粘膜干燥，防止痰液粘稠，應(yīng)給予霧化吸入，鼓勵(lì)患者咳嗽排出痰液。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，糾正低氧血癥?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位。

2.3行下腔靜脈濾網(wǎng)置入術(shù)后護(hù)理

行下腔靜脈濾網(wǎng)置入后，每30分鐘巡視一次，觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血和血腫，若穿刺處出血較多，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。因穿刺處需加壓包扎，應(yīng)注意觀察加壓患肢及足背皮膚顏色，溫度，足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，防止肢體缺血壞死；穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)12h，防止血栓形成。

2.4病情觀察

2.4.1 嚴(yán)密觀察各項(xiàng)監(jiān)護(hù)儀指數(shù)，監(jiān)測(cè)患者的心率，心律，血壓，呼吸，SPO2變化，準(zhǔn)確及時(shí)為醫(yī)生提供第一手資料，防止并發(fā)癥和再次栓塞。

2.4.2 對(duì)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的患者，應(yīng)觀察其口唇及甲床發(fā)紺情況，胸廓起伏，呼吸頻率，觀察缺氧癥狀有無(wú)改善，自主呼吸與機(jī)械通氣是否發(fā)生沖突，呼吸機(jī)是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常，及時(shí)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.4.3嚴(yán)密觀察患者咳嗽，咳痰，胸痛，胸悶，口唇，指甲發(fā)紺有無(wú)改善，發(fā)熱患者應(yīng)及時(shí)給物理降溫。

2.4.4 嚴(yán)密觀察患者皮膚黏膜，牙齦，胃腸道有無(wú)出血，有無(wú)腹痛，頭痛癥狀。同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能，大便潛血，尿常規(guī)檢查。教會(huì)病人掌握預(yù)防出血的方法，使用軟牙刷，不能挖鼻孔，不使用鋒利的剃須刀。發(fā)現(xiàn)出血傾向，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)給予處理。皮下注射低分子肝素應(yīng)注意選擇注射部位，注射后要壓迫3-5分鐘，防止注射部位出血引起皮下瘀斑。深靜脈血栓并發(fā)的肺栓塞患者，應(yīng)注意觀察其患肢溫度，皮膚顏色，動(dòng)脈搏動(dòng)，末梢循環(huán)情況。

3 基礎(chǔ)護(hù)理

保持病室安靜，整潔，有利于休息，生活均由護(hù)士協(xié)助完成飲水，進(jìn)食，大小便等。保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理。囑患者平臥或頭偏向一側(cè)，絕對(duì)臥床休息2-3周，避免突然改變體位，減少搬動(dòng)。對(duì)深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞者，應(yīng)適當(dāng)抬高下肢20-30cm，高于心臟水平，雙下肢不可用力，嚴(yán)禁擠壓，按摩雙下肢，以免造成栓子脫落。床上活動(dòng)時(shí)避免突然坐起。預(yù)防便秘，保持大便通暢，以免因腹腔壓力突然增高使深靜脈血栓脫落，必要時(shí)給予緩瀉劑。保持床鋪干凈，整潔，舒適，翻身q2h，睡氣墊床，按摩骨突部，操作是防止拖，拉，動(dòng)作。給受壓部位適度按摩，預(yù)防褥瘡發(fā)生。特別注意下肢血栓部位不能按摩。

4 飲食護(hù)理

給予低鹽，低脂，清淡，易消化，富含維生素的粗糧及蔬菜的飲食，少食油膩，高膽固醇的食物，禁食硬辣食物，避免進(jìn)食堅(jiān)果以及過熱過燙，有刺激性食物。少食，多餐，細(xì)嚼慢咽，防止粗糙食物損傷消化道引起出血。囑咐患者每日多飲水，以降低血液粘稠度，患者多吃水果，蔬菜，保持大便通暢。在口服抗凝藥物期間應(yīng)減少使用富含維生素k的食物，如卷心菜，萵苣，蘿卜，菠菜，咖啡，洋蔥，魚肉，菜花等，影響法華林的藥效。禁酒，飲酒對(duì)肝功能有一定影響，可以減少凝血因子的合成。

5 加強(qiáng)病人的心理護(hù)理

由于絕大部分病人病情危重，且伴有胸痛，胸悶，氣促，呼吸困難等癥狀使患者恐懼，焦慮，緊張，護(hù)士在對(duì)患者時(shí)采取積極救治的同時(shí)，細(xì)心，耐心做好病人的心理護(hù)理工作，對(duì)病人心理上安慰，生活上照料。尤其要做好家屬的思想工作。特別是機(jī)械通氣患者往往煩躁不安，口不能言，由于患者對(duì)肺栓塞缺乏了解，容易出現(xiàn)緊張，焦慮，恐懼的情緒，甚至對(duì)醫(yī)生護(hù)士缺乏信任?；颊叩男睦頎顟B(tài)將直接影響患者的康復(fù)情況，因此，護(hù)理人員應(yīng)體貼尊重患者，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，態(tài)度親切，耐心細(xì)致與患者進(jìn)行必要的溝通，交流，鼓勵(lì)其積極面對(duì)疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以最佳的心態(tài)配合治療，取得滿意的治療效果。

6 出院健康教育

耐心向患者講解疾病的發(fā)生的原因，治療方法，藥物使用過程中注意事項(xiàng)以及不良反應(yīng)，讓患者明白按時(shí)，按量服藥的重要性。要每天同一時(shí)間服藥，未經(jīng)醫(yī)師許可不得擅自停藥，因藥物不夠有可能復(fù)發(fā)。如果漏服一次藥物應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上，但不能為了彌補(bǔ)而將兩次藥物一次服用，以免合并出血。

患者要學(xué)會(huì)自行觀察皮膚，粘膜出血，注射部位，牙齦有無(wú)出血點(diǎn)，大小便顏色，有無(wú)腹痛，頭痛等情況，如果皮膚破口，牙齦出血不止要及時(shí)就醫(yī)。告知患者不能用鋒利的剃須刀，避免碰撞。講解特殊藥物的配伍禁忌，磺胺類藥物可以抑制腸道細(xì)菌合成維生素K，會(huì)增強(qiáng)華法林的抗凝效果；苯巴比妥，苯妥英鈉可以加速華法林的濃度；阿司匹林類抗感染藥可以抑制血小板的功能。向患者發(fā)放治療卡，提醒患者每次服藥的劑量，時(shí)間。囑咐患者不能參加容易造成外傷的活動(dòng)，指導(dǎo)家屬為其提供安全，舒適，方便的生活環(huán)境。

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