瓣膜病合并冠心病術(shù)后護(hù)理體會

【摘 要】2002年12月至2012年12月期間20例瓣膜病合并冠心病患者瓣膜置換及冠脈搭橋術(shù)（CABG）的護(hù)理體會。手術(shù)均在低溫體外循環(huán)下進(jìn)行。其中二尖瓣病變合并冠心病12例，主動脈瓣病變合并冠心病2例，二尖瓣、主動脈瓣病變合并冠心病6例。術(shù)后因心臟破裂死亡2例，其余均經(jīng)ICU監(jiān)護(hù)治愈出院，術(shù)后隨訪心功能恢復(fù)滿意。

【中圖分類號】R541.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0356—02

心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）多發(fā)生于成人，主要病因是風(fēng)濕性心臟病和瓣膜退行性變。風(fēng)濕性心臟病一直是我國常見的心臟病[1]，近年來隨著風(fēng)濕性疾病得到有效的控制，人口平均壽命的增長，心臟瓣膜退行性變患者逐漸增多[2]。 由于瓣膜病患者年齡較大，易合并冠心病。冠心病是中老年常見的病變，瓣膜病與冠心病同時罹患的數(shù)量并不少見，而且是嚴(yán)重的心臟疾患。其手術(shù)后對病人的護(hù)理要求較每一項單一手術(shù)都要高，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理中遇到的問題及處理總結(jié)如下：

1 臨床資料

男性11例，女性9例，年齡35～73歲，平均46.3歲，二尖瓣病變合并冠心病12例，主動脈瓣病變合并冠心病2例，二尖瓣、主動脈瓣病變合并冠心病6例，術(shù)前有心悸、胸痛、胸悶、心絞痛史8例，14例為術(shù)前行冠狀動脈造影檢查確診合并冠心病，6例為術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。單支病變11例，兩支病變7例，三支病變2例。術(shù)前心功能分級：Ⅱ級4例，Ⅲ級7例，Ⅳ級9例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻中低溫體外循環(huán)下，經(jīng)胸骨正中切口，12例經(jīng)主動脈根部灌冷停搏液，4例切開升主動脈經(jīng)冠狀動脈開口灌冷停搏液，4例經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌冷停搏液，心包腔內(nèi)放置冰屑。心臟停搏后，移植血管行冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合口吻合，吻合后經(jīng)血管橋灌注行心肌保護(hù)，隨后行心臟瓣膜手術(shù)，心臟復(fù)蘇后完成冠脈橋近端吻合，最后行三尖瓣成形術(shù)。前降支應(yīng)用左乳內(nèi)動脈橋，其他冠脈橋應(yīng)用大隱靜脈，用7-0Prolene線吻合橋的遠(yuǎn)端，6-0 Prolene線吻合橋的近端橋遠(yuǎn)端吻合，按回旋支一對角支一右冠狀動脈一前降支順序完成操作；使用人工機(jī)械瓣膜15例，人工生物瓣膜2例，其中二尖瓣成形的3例，二尖瓣置換術(shù)14例，主動脈瓣置換術(shù)1例，雙瓣置換術(shù)2例，二尖瓣及主動脈瓣置換均采取間斷加墊褥式外翻縫合，三尖瓣采取DeVega或Kay式成形法。阻斷時間45—130min，平均87.5min。

3 結(jié)果

20例患者中，其中2例死亡，為手術(shù)后出現(xiàn)心臟破裂出血所致，余18例患者存活。隨訪3月—3年，心功能Ⅰ級12例，余均為Ⅱ～Ⅲ級，無明顯心肌缺血表現(xiàn)。

4 討論

國外瓣膜病合并冠心病的數(shù)據(jù)不一，東方和西方有很大差異，西方發(fā)達(dá)國家為20—40%發(fā)病率[3]，而印度約為12%發(fā)病率[4]，對于我國醫(yī)療實踐沒有太多參考價值。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道，678例風(fēng)濕性瓣膜病患者12.68 %合并冠心病[5]。心臟瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)均為心臟外科常規(guī)手術(shù)。是否合并冠心病是影響瓣膜置換或瓣膜成形術(shù)預(yù)后的重要因素。因手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)時間長，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相應(yīng)增多，因此術(shù)前明確診斷，術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù)，縮短手術(shù)時間，加強(qiáng)圍手術(shù)期治療十分重要。

本組20例患者中6例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并冠心病，心臟復(fù)蘇困難后急診行冠脈搭橋術(shù)，其中2例因瓣膜置換術(shù)后出現(xiàn)心臟破裂導(dǎo)致死亡。術(shù)前明確瓣膜病變病人是否合并冠心病對選擇手術(shù)方案，提高瓣膜置換或成形術(shù)后早、晚期生存率具有重要意義。因此筆者認(rèn)為對男50歲、女45歲以上的瓣膜病病人及有明確胸悶、胸前區(qū)疼痛等癥狀、術(shù)前心電圖出現(xiàn)T波倒置或伴ST段壓低等心肌缺血癥狀的患者或有冠心病易患因素（肥胖、高血壓、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）的患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行冠狀動脈造影檢查，對合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全、肺動脈高壓患者應(yīng)積極治療，控制在正常范圍后方可手術(shù)；且術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頭顱CT、頸動脈超聲檢查，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并適當(dāng)給予吸氧及心肌營養(yǎng)藥物，改善心肌缺氧狀態(tài)，同時可適當(dāng)給予利尿，減輕心臟負(fù)荷，改善心功能。同時在手術(shù)過程中應(yīng)注意1、合理的手術(shù)程序，心臟停搏后，移植血管行冠狀動脈遠(yuǎn)端吻合口吻合，吻合后經(jīng)血管橋灌注行心肌保護(hù)，然后行瓣膜置換術(shù)，復(fù)跳后吻合血管橋近端。2、在手術(shù)根據(jù)具體情況決定行成形或瓣膜置換術(shù)，因阻斷時間延長對術(shù)后預(yù)后的影響[4]，應(yīng)盡量盡快做出手術(shù)方案選擇，不再有重復(fù)多次成形的過程。術(shù)中保留二尖瓣后瓣的方法已為廣泛采用，在術(shù)中應(yīng)根據(jù)二尖瓣瓣葉及其瓣下結(jié)構(gòu)的病理改變，決定是否保留部分或全部瓣膜裝置，二尖瓣置換術(shù)中保留二尖瓣全部瓣下結(jié)構(gòu)有多種方法，但瓣環(huán)縮小而選用較小的人工瓣膜是使用該方法的禁忌，因此術(shù)中應(yīng)權(quán)衡利弊，不能過分追求保留全部瓣下結(jié)構(gòu)[6]。本組患者中有6例保留二尖瓣后瓣。主動脈瓣置換應(yīng)盡量切除病變瓣葉，選擇與體表面積相匹配的瓣膜[2]。本組2例死亡病例術(shù)中均未保留瓣膜結(jié)構(gòu)，筆者考慮二尖瓣結(jié)構(gòu)是否有心室舒張期控制左室過度舒張作用，保留部分或全部瓣膜對預(yù)防術(shù)后左室破裂有臨床意義，有待增加相關(guān)樣本數(shù)量進(jìn)一步研究。3、二尖瓣置換縫合前內(nèi)交界與二尖瓣環(huán)后半周時進(jìn)針不宜過深，以免損傷回旋支及冠狀靜脈竇，特別是冠狀動脈顯左優(yōu)勢或中間型者，縫合后外交界時避免損傷傳導(dǎo)束。4、心肌再血管化，選擇病變冠狀動脈直徑>1mm，病變狹窄程度>50%的冠狀動脈均行搭橋術(shù)，保證心肌完全再血管化。5、瓣膜病合并冠心病手術(shù)阻斷時間長，此病本身引起心肌缺血、缺氧較重，所以術(shù)中心肌保護(hù)更為重要。主動脈根部灌注能使心肌迅速停跳，但對栓塞動脈遠(yuǎn)端心肌保護(hù)不夠；可采取先建立有效通常的冠脈通路，經(jīng)橋血管完成有效灌注；對于冠脈梗阻病變嚴(yán)重患者可經(jīng)由冠狀靜脈竇逆行灌注可使停搏液均勻分布于心肌缺血區(qū)域，但心臟停搏慢，所以同時采用兩種方法，心肌保護(hù)效果滿意，術(shù)后心臟均能滿意復(fù)蘇。本文18例患者采用上述手術(shù)方法達(dá)到滿意的遠(yuǎn)期療效。

參考文獻(xiàn)：

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