脊柱后凸畸形截骨手術(shù)術(shù)中體位的護(hù)理

【摘 要】目的：總結(jié)脊柱后凸畸形截骨手術(shù)體位護(hù)理中的要點(diǎn)。方法：回顧性分析2010年1月至2012年12月間于本院行脊柱后凸畸形截骨手術(shù)的30例強(qiáng)直性脊柱炎及25例嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者的手術(shù)配合情況。結(jié)果：55例患者安放手術(shù)體位均一次完成，滿足手術(shù)需求，術(shù)后無一例發(fā)生與手術(shù)體位相關(guān)的并發(fā)癥。結(jié)論：通過術(shù)前訪視，根據(jù)情況評(píng)估結(jié)果，做好個(gè)性化準(zhǔn)備工作，提高了對(duì)脊柱截骨手術(shù)體位護(hù)理的預(yù)見性、安全性及有效性，有利于手術(shù)順利進(jìn)行及病人的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】脊柱截骨；后凸畸形；體位；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0353—02

脊柱后凸畸形可由多種原因引起，強(qiáng)直性脊柱炎是主要原因之一。強(qiáng)直性脊柱炎是脊柱及其他關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎癥，主要侵及骶髂關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突附近韌帶和近軀干的大關(guān)節(jié)，導(dǎo)致纖維性或骨性強(qiáng)直和畸形[1]，以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱受累最多見。由于該病本身病理特點(diǎn)，病變累及全身各個(gè)臟器系統(tǒng)，表現(xiàn)為頸胸腰椎活動(dòng)受限，骨質(zhì)疏松及漸進(jìn)性脊柱后凸畸形。強(qiáng)直性脊柱炎頸椎骨折發(fā)生率明顯高于正常人群[2]，無外力或輕微外力作用下即可發(fā)生脊柱骨折[3]。此外，骨科脊柱結(jié)核、先天性發(fā)育畸形、幼年重大脊柱術(shù)后也可導(dǎo)致脊柱任何節(jié)段的后凸畸形，嚴(yán)重的脊柱后凸畸形增加了手術(shù)中體位護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上有發(fā)生術(shù)中皮膚壓傷，體位放置影響手術(shù)進(jìn)程，甚至頸椎骨折等并發(fā)癥，如何既保證滿意的手術(shù)體位，又保障患者安全，是手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵。

針對(duì)脊柱后凸畸形患者的特點(diǎn)，我院手術(shù)室對(duì)脊柱后凸畸形截骨手術(shù)的患者常規(guī)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，全面了解患者情況，根據(jù)脊柱后凸情況準(zhǔn)備個(gè)體化的手術(shù)體位方案和麻醉管理，達(dá)到滿意效果，手術(shù)配合順利?，F(xiàn)將我院2010年1月至2012年12月的55例行脊柱后凸畸形截骨手術(shù)患者的體位護(hù)理配合進(jìn)行總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般數(shù)據(jù) 2010年1月—2012年12月我院對(duì)55例嚴(yán)重脊柱后凸畸形患者行后路截骨術(shù)，其中男35例，女20例，年齡34—77歲，平均（43.5±3.5歲）。其中有胸椎后凸11例，頸椎后凸4例，余為胸腰椎后凸。其中伴側(cè)凸11例，伴骨折、脫位5例。6例術(shù)前除畸形外，還伴有脊髓或神經(jīng)的壓迫癥狀。

1.2 手術(shù)情況 所有患者均在全麻下取俯臥位手術(shù)。其中3例在后路手術(shù)前先行胸腰段前路松解，1例在胸腔鏡下先行前路松解。其余均一次后路截骨矯形。取脊柱后正中切口，顯露將要固定融合或截骨的椎體，顯露椎體骨折處及整個(gè)截骨矯形節(jié)段，向外暴露至小關(guān)節(jié)的外緣及橫突。根據(jù)后凸的僵硬程度，分別選擇SPO，PSO等技術(shù)進(jìn)行截骨。所有固定椎體均采用椎弓根螺釘技術(shù)，根據(jù)橫突和關(guān)節(jié)突確認(rèn)進(jìn)釘點(diǎn)，植入萬向螺釘后透視定位。術(shù)前有骨折脫位及神經(jīng)脊髓損傷患者在截骨前先進(jìn)行階段性減壓，脊髓壓迫嚴(yán)重的患者行術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)。截骨完成后，為避免矯形過程出現(xiàn)異動(dòng)而導(dǎo)致脊髓損傷，我們采用單側(cè)釘棒預(yù)固定，矯形和腰橋放直同時(shí)進(jìn)行的策略。29例患者行經(jīng)椎弓根截骨術(shù)，26例行多節(jié)段經(jīng)小關(guān)節(jié)截骨術(shù)。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 除對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前訪視外，還需做以下訪視：（1）從體態(tài)了解后凸?fàn)顟B(tài)，以便在體位架上按照實(shí)際所需加墊海綿墊。（2）了解頸椎受累程度，以便在術(shù)中做好頸椎保護(hù)。（3）了解肩、肘關(guān)節(jié)有無外展受限，準(zhǔn)備各個(gè)關(guān)節(jié)的襯墊。（4）了解患者有無髖、膝關(guān)節(jié)的受累情況及程度。（5）了解張口度是否受限或有無小口畸形，以便和麻醉醫(yī)生聯(lián)系，備齊麻醉用物。取得患者配合，測(cè)量其上半身長(zhǎng)度、胸廓寬度、頸長(zhǎng)等，預(yù)計(jì)好俯臥位時(shí)襯墊軟枕、頭托的位置和高度。（6）完善術(shù)前各項(xiàng)宣教，消除患者緊張情緒使其能更好配合圍術(shù)期治療。

2.2 體位安置 手術(shù)體位安置原則：①舒適安全；②固定牢靠；③暴露充分；④呼吸循環(huán)通暢；⑤避免損傷；⑥操作方便[4]。將弓形架事先固定在手術(shù)床上，根據(jù)術(shù)前評(píng)估及測(cè)量情況準(zhǔn)備好體位襯墊，嚴(yán)重后凸者還需在弓形架正中放置梯形或三角形海綿墊，以較好襯墊身體，由于強(qiáng)直性脊柱炎患者常同時(shí)合并側(cè)彎畸形，脊柱胸腰段常無法放置于腰橋上，術(shù)前需將軀干側(cè)凸懸空部分用膠帶和延長(zhǎng)墊進(jìn)行妥善固定，使身體與弓形架吻合，便于手術(shù)中穩(wěn)定操作。麻醉醫(yī)生為了對(duì)氣管插管的穩(wěn)定性起到保護(hù)作用，需站在患者頭側(cè)，對(duì)靜脈通路進(jìn)行保護(hù)，另外至少三位醫(yī)護(hù)人員在床尾和床兩側(cè)分別站立，對(duì)患者的雙下肢、背部及腰骶部進(jìn)行扶持，將脊柱維持在水平位。搬動(dòng)患者時(shí)需將步調(diào)協(xié)調(diào)一致，密切觀察軀體的同軸翻轉(zhuǎn)[5]，以免發(fā)生扭曲使脊髓的傷情加重而引發(fā)醫(yī)源性損傷。共同將患者俯臥于弓形架，頭部需順勢(shì)放置于頭架上，不能過伸或懸空，否則會(huì)造成頸椎骨折，臉部可用水凝膠墊托住，眼部和氣管導(dǎo)管騰空，若患者上半身較短，頭部只能在弓橋中，用柱形枕支撐，肩部和肘部也可根據(jù)術(shù)前測(cè)量好所需襯墊的高度墊好，檢查身體各處有無受壓，牽拉，懸空，輸液，尿管是否通暢，隨即可開始手術(shù)，因每例患者均經(jīng)過術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備，所有患者體位擺放均一次成功。

2.3 麻醉配合 所有病例進(jìn)行氣管插管全麻，其中7例在可視咽喉鏡下輔助下成功插管，6例在纖維支氣管鏡輔助下成功插管。脊柱后路畸形患者大部分頸椎受累呈屈曲強(qiáng)直，頭后仰受限，特別是伴有頸椎固定性后凸畸形的，患者不能平臥，在實(shí)施麻醉插管前，根據(jù)術(shù)前訪視情況，準(zhǔn)備好輔助插管的軟墊，一般情況下，氣管插管需平臥頭后仰，而嚴(yán)重脊柱后路畸形的患者由于后凸畸形嚴(yán)重導(dǎo)致不能平臥，伴有頸椎僵硬的患者也不能后仰，在麻醉醫(yī)生插管時(shí)，用預(yù)先準(zhǔn)備好的軟墊墊于其下肢，同時(shí)調(diào)整床的位置降低上半身的高度，放低頭部位置，協(xié)助麻醉醫(yī)生成功插管，或可據(jù)患者體形特點(diǎn)在其頭頸或后背用枕頭墊付，這樣既利于麻醉醫(yī)生行氣管插管又可使患者處于舒適體位。對(duì)于部分患者顳頜關(guān)節(jié)受累，張口困難，氣管插管非常困難者，則在可視喉鏡或纖維支氣管鏡輔助下插管。實(shí)施深靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺時(shí)也可給予體位配合，主要是暴露穿刺點(diǎn)和襯墊身體及肢體，使穿刺成功率大大提高。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防 （1）脊髓損傷并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防：患者為脊柱骨折時(shí)，脊柱穩(wěn)定性較差，因脊柱不慎扭曲而造成脊髓損傷進(jìn)一步加重。故動(dòng)作需最大程度的協(xié)調(diào)一致，使脊柱盡量保持正常生理軸線狀態(tài)。需穩(wěn)、慢、輕的操作，對(duì)患者的安全進(jìn)行有效保障。（2）器官受損的護(hù)理預(yù)防：因女性患者乳腺組織有豐富的血運(yùn)，雙側(cè)乳房是重要的保護(hù)器官，在俯臥時(shí)因擠壓而易發(fā)生損傷，故應(yīng)將雙側(cè)乳房在體位擺放時(shí)置于空處，以免發(fā)生損傷。男性患者應(yīng)著重保護(hù)外生殖器，因陰莖與陰囊皮膚較薄，血運(yùn)較豐富，故擺放體位時(shí)應(yīng)避免局部受壓損傷。（3）呼吸及循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防：可根據(jù)患者腹腔容量和胸廓寬窄情況來調(diào)節(jié)俯臥位墊的中間空隙，對(duì)胸腹部不造成壓迫，胸廓在患者呼吸時(shí)可呈自然狀態(tài)，腹腔舒縮自如，對(duì)正常的呼吸功能起到維持效果，以促進(jìn)靜脈通暢回流。（4）眼部護(hù)理預(yù)防：全麻后部分患者眼瞼存在閉合不全的情況，長(zhǎng)時(shí)間暴露使眼角膜干燥，易發(fā)生受損現(xiàn)象。而眼部在俯臥收到壓力甚至?xí)l(fā)生缺血反應(yīng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致失明。擺放體位前應(yīng)用眼貼膜閉合眼瞼?；颊哐鄄吭陬^托安置時(shí)需置于頭托凹陷處，避免眼球因眼部直接接觸頭托而出現(xiàn)受壓狀況，對(duì)眼部在頭部位置每次調(diào)整后進(jìn)行檢查。（5）皮膚護(hù)理預(yù)防：對(duì)每處受力點(diǎn)在體位放置后應(yīng)做好檢查，定時(shí)按摩受壓部位。（6）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理預(yù)防：脊柱截骨手術(shù)常需處于俯臥位，面部等神經(jīng)極易受壓，長(zhǎng)時(shí)間受壓可導(dǎo)致神經(jīng)支配肌肉的功能缺失。脊柱后凸畸形使得脊髓受到一定程度壓迫，大幅度矯形可能損傷脊髓，當(dāng)脊髓監(jiān)測(cè)出現(xiàn)異常時(shí)，立即停止操作，放松脊柱，術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在一定程度上為手術(shù)時(shí)避免脊髓損傷起到一定的作用。在術(shù)后清醒初期，也可以通過喚醒來觀察下肢活動(dòng)狀態(tài)來判定脊髓功能。

3 結(jié)果

所有患者在術(shù)后回訪中未出現(xiàn)頭面部皮膚及肢體皮膚損傷，無眼及會(huì)陰器官壓傷，未出現(xiàn)術(shù)后脊髓損傷加重等情況。

4 小結(jié)

脊柱后凸畸形患者行截骨手術(shù)時(shí)，必須進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估與測(cè)量，充分了解患者各部位病變程度，并根據(jù)患者情況準(zhǔn)備適用的體位輔具，提高手術(shù)體位護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，實(shí)現(xiàn)體位安置時(shí)的有效性與安全性，達(dá)到個(gè)性化的手術(shù)體位護(hù)理。術(shù)中電生理監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防脊髓損傷具有重要作用[6]。

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