淺談下肢深靜脈血栓的形成與護(hù)理

【摘 要】通過下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)等級對病人進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理，并對介入治療的病人進(jìn)行?？谱o(hù)理，以探討下肢深靜脈血栓形成（DVT）的高危因素及危險(xiǎn)等級對預(yù)防性治療與護(hù)理的臨床意義。最終明確極高危組病人臨時性下腔靜脈濾過器的置入對預(yù)防致命性肺動脈栓塞有重要作用。高危組和中危組病人可以選擇機(jī)械性預(yù)防加藥物預(yù)防。低危組術(shù)后機(jī)體有效的活動即可降低發(fā)病率。從而確定護(hù)理人員在DVT預(yù)防工作中擔(dān)負(fù)著重要任務(wù)，掌握預(yù)防方法有助于降低DVT 的發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】深靜脈血栓；危險(xiǎn)因素；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0350—01

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）屬靜脈回流障礙性疾病。近年來，隨著診斷水平和對疾病認(rèn)識的提高，其發(fā)病率呈逐年增高趨勢。單純的抗凝治療和外科手術(shù)取栓治療的療效受到人們的重視。由于深靜脈血栓可并發(fā)致命性肺動脈栓塞和血栓形成后綜合征（PTS），影響病人生活質(zhì)量因此對治療DVT和預(yù)防PTS應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合性的防治。我科2009年1月一2009年11月共收治DVT病人102例，其中男54例，女48例；年齡31歲～74歲，平均58歲；臨床表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛、麻木、肢端青紫、淤血，皮溫升高，嚴(yán)重者皮膚水腫，形成水皰、滲液、滲血。

1 DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素

DVT的早期發(fā)現(xiàn)、及時治療和積極預(yù)防是降低PTS發(fā)病率的關(guān)鍵。但由于DVT 起病隱匿，病人通常不及時就診以及醫(yī)生對該病認(rèn)識有局限而延誤治療的最佳時機(jī)，經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為，血管壁損傷、血流異常和血液成分改變是引起靜脈血栓的3個主要因素，任何外界的危險(xiǎn)因素最終都通過這3個中的一個或多個因素引發(fā)血栓形成。引起DvT的危險(xiǎn)因素：① 下肢矯形手術(shù)以及脊髓損傷是引起DVT高發(fā)的主要原因。② 骨盆、髖骨以及長骨骨折。③ 多發(fā)性創(chuàng)傷。④ 惡性腫瘤。⑤ 化療會增加DVT的發(fā)病率。⑥ 有DVT病史的病人再次發(fā)病的危險(xiǎn)性明顯增加。⑦ 遺傳因素如抗凝血酶缺陷、C蛋白和s蛋白缺陷、APC抵抗以及高同型半胱氨酸血癥。⑧ 年齡和發(fā)病率存在正相關(guān)。DVT 最常累及股靜脈、髂靜脈，其次是脛后靜脈以及大、小隱靜脈。

針對以上的危險(xiǎn)因素，美國胸科醫(yī)師協(xié)會提出DVT危險(xiǎn)等級：① 極高危級：≥4O歲的病人行大手術(shù)，同時伴有已知的DVT病史、癌癥或血液高凝狀態(tài)，膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，較大的創(chuàng)傷，脊髓束的損傷。② 高危組：≥ 6O歲的病人行中型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；≥40歲的病人行大型手術(shù)，伴或不伴有臨床危險(xiǎn)因素；③ 中危組：4O歲～6O歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有『臨床危險(xiǎn)因素；< 4O歲的病人行大手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素；④低危組：<40歲的病人行非復(fù)雜性手術(shù)，沒有臨床危險(xiǎn)因素。

2 DVT 的預(yù)防

2.1 極高危組病人采用置人臨時性下腔靜脈濾過器預(yù)防致命性肺動脈栓塞的發(fā)生越來越多的被醫(yī)師和病人選擇。一旦肺動脈栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)性解除或者降低后，可轉(zhuǎn)為高危組病人的預(yù)防。

2.2 高危組病人可以選擇機(jī)械性預(yù)防加藥物預(yù)防彈力襪是一種簡單的機(jī)械性預(yù)防方法，彈力襪自上而下地對下肢產(chǎn)生循序遞減的壓力，可促進(jìn)下肢淺靜脈回流，明顯提高血流速度，減輕靜脈淤血。彈力襪的大小必須合乎病人腿部的周徑，測量方法：在患肢腫脹消除后，讓病人躺在床上測量，通常測量踝部和小腿的周徑和膝下3.3 cm 或腹股溝下3.3 cm 至足底的長度。

向病人詳細(xì)講解如何正確穿著彈力襪，先將彈力襪從頭卷至足趾，放入雙手，手掌撐開，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導(dǎo)，輕柔向上拉起彈力襪，經(jīng)過足跟、腳踝和小腿，到達(dá)應(yīng)至之處。

其次使用間歇?dú)怏w壓迫裝置，這是一種非侵人性預(yù)防DVT的方法，通過加快下肢靜脈回流的速度來減緩靜脈淤滯的程度。

將2個可充氣的袖帶固定在小腿部，通過間歇充氣模仿骨骼肌的泵血功能。非下肢損傷的病人使用間歇?dú)怏w壓迫裝置預(yù)防DVT是一種有效的方法。護(hù)理人員在使用時必須確保充氣袖帶放置正確，并定時解除袖帶，檢查皮膚有無紅腫和損傷。

普通肝素和低分子肝素是常用的藥物預(yù)防，在中危組、高危組和極高危組病人中單獨(dú)使用或者配合機(jī)械性預(yù)防使用都有理想的效果。普通肝素和低分子肝素引發(fā)出血傾向一直存在爭議，目前傾向于低分子肝素引發(fā)的出血傾向較低。因此，護(hù)理人員要密要觀察病人用藥后的出血情況，按醫(yī)囑安全劑量使用，一般使用到病人能夠離床活動為止。如果住院時間大于2周，病人也不再有出血傾向或者不再接受手術(shù)，可以考慮口服抗凝劑。

華法林是一種口服抗凝劑，可以作為長期抗凝和預(yù)防DVT 再發(fā)使用?？诜A法林后一般要求病人每3 d～7 d監(jiān)測血藥濃度，以達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)比率2.0～3.0。

2.3 中危組病人在術(shù)后活動的基礎(chǔ)上可以視自身情況增加機(jī)械性預(yù)防，如果不適合機(jī)械性預(yù)防，可在沒有抗凝禁忌證前提下選擇藥物抗凝。

2.4 低危組的病人術(shù)后有效的活動即可降低發(fā)病率。

3 護(hù)理

3.1 及時告知病人術(shù)后早期活動對于預(yù)防DVT 的重要性，鼓勵病人術(shù)后盡早進(jìn)行功能鍛煉，在飲食和生活方面要勸導(dǎo)吸煙病人戒煙，肥胖病人避免高膽固醇飲食，多飲水，多運(yùn)動。采用包括定時翻身、主動肌肉關(guān)節(jié)活動、被動肌肉按摩、早期活動等綜合護(hù)理措施。

3.2 早期離床活動伴或不伴有臨床風(fēng)險(xiǎn)因素的所有手術(shù)病人都可以選擇早期離床活動來預(yù)防DVT。早期離床活動是4O歲以下DVT高危人群的非藥物預(yù)防的最佳選擇，住院病人可以練習(xí)下床站立及行走，循序漸進(jìn)地增加活動量，預(yù)防DVT 的發(fā)生。

3.3 患肢護(hù)理急性期病人為控制水腫減輕疼痛，應(yīng)臥床休息，抬高患肢2O?！?O。不要使膝關(guān)節(jié)屈曲，以防進(jìn)一步阻塞靜脈回流。注意患肢保暖，室溫保持25℃左右。

3.4 介入治療中的護(hù)理下腔靜脈濾過器置人術(shù)前應(yīng)對病人進(jìn)行心理護(hù)理：耐心介紹放置濾過器的目的、方法、基本操作過程、術(shù)中注意事項(xiàng)以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人比較詳細(xì)的了解整個治療過程，消除其恐懼、焦慮心理，積極配合治療和護(hù)理。

術(shù)中嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)（向血管內(nèi)注入對比劑可能發(fā)生局部或全身發(fā)熱感及過敏反應(yīng)等）。術(shù)后進(jìn)行生活護(hù)理并對穿刺部位、肢體血運(yùn)循環(huán)和周徑情況進(jìn)行觀察以及對呼吸困難、胸痛等肺動脈栓塞癥狀的觀察。

溶栓的病人還要特別注意對溶栓導(dǎo)管的護(hù)理和溶栓并發(fā)癥（出血）的觀察。拔出導(dǎo)管后，穿刺點(diǎn)砂袋壓迫2 h～4 h，注意觀察有無滲血、腫脹，患肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動、足趾活動情況。

由此可見我們在DVT的預(yù)防工作中起著重要的作用，掌握DVT的發(fā)病機(jī)理及高危因素，對病人實(shí)施健康教育，使其認(rèn)識到預(yù)防DVT的重要性，并掌握預(yù)防方法，從而降低DVT的發(fā)病率。

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