持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療大面積皮膚軟組織缺損的臨床護(hù)理

【摘 要】目的：探討持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療大面積皮膚軟組織缺損及嚴(yán)重污染創(chuàng)面的療效及護(hù)理方法。方法：對(duì)30例大面積皮膚軟組織缺損及嚴(yán)重污染創(chuàng)面行持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)，執(zhí)行保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓、引流管的護(hù)理、預(yù)防的漏氣發(fā)生、嚴(yán)密觀察和記錄引流液的性質(zhì)和數(shù)量等綜合護(hù)理措施。結(jié)果：9例病人持續(xù)負(fù)壓引流5～7d，創(chuàng)面經(jīng)植皮后再次進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓封閉引流后植皮全部成活，創(chuàng)面愈合，12例病人持續(xù)負(fù)壓引流7～14d后，創(chuàng)面經(jīng)植皮加帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)面愈合，9例創(chuàng)面經(jīng)植皮紗包加壓包扎植皮成活治愈。結(jié)論：持續(xù)負(fù)壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優(yōu)點(diǎn)，而且還能及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，有利于改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，負(fù)壓下刺激肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，并與周圍環(huán)境隔離，減少外來(lái)感染的可能，從而加速創(chuàng)面愈合。認(rèn)為保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓、對(duì)術(shù)后管道落實(shí)綜合護(hù)理措施是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】負(fù)壓封閉引流術(shù)；皮膚軟組織缺損；護(hù)理措施

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0348—02

負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD）是德國(guó)醫(yī)師Fleischmann于20世紀(jì)90年代首創(chuàng)，1994年裘華德教授等在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)的一種應(yīng)用于軟組織創(chuàng)面的新型引流術(shù)[1]。負(fù)壓封閉引流技術(shù)的原理是，用貼膜覆蓋創(chuàng)口建立封閉的引流區(qū)，用醫(yī)用泡沫作為創(chuàng)面和引流管間的介質(zhì)來(lái)增強(qiáng)引流效果。引流管的負(fù)壓通過(guò)醫(yī)用泡沫充填物均勻分布到封閉的引流區(qū)，增強(qiáng)了引流效果并能較長(zhǎng)時(shí)問(wèn)保持引流通道的暢通。我科自2008年6月—2012年10月，應(yīng)用該技術(shù)治療大面積皮膚撕脫傷及嚴(yán)重感染創(chuàng)面30例，均取得了良好的治療效果。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例30例，男21例，女9例；年齡20-73歲，平均45.0歲。致傷原因：車禍傷11例，機(jī)器絞傷12例，重物壓砸傷7例。上肢損傷12例，下肢損傷18例。其中19例合并不同程度的骨折，以及肌腱、血管、神經(jīng)的損傷，于傷后6～8h內(nèi)急診行清創(chuàng)骨折內(nèi)固定，肌腱、血管、神經(jīng)修復(fù)術(shù)。VSD材料于術(shù)后皮膚壞死界限清楚后應(yīng)用。皮膚缺損面積：最小約10cm×8cm，最大約60cmx18cm。

1.2 VSD材料

武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用負(fù)壓引流專用敷料，成分為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，內(nèi)有多側(cè)孔引流管；英國(guó)施樂(lè)輝公司生產(chǎn)的具有分子閥功能的生物半透性薄膜；“Y”形連接頭。

1.3 治療方法

1.3.1 清創(chuàng) 徹底清除壞死組織、炎性肉芽、膿液、滲液。

1.3.2 設(shè)計(jì)VSD材料 根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD材料。

1.3.3 覆蓋填充創(chuàng)面 將VSD材料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀，覆貼于創(chuàng)面，引流管可從距創(chuàng)緣2cm正常組織處截孔引出，邊緣可間斷縫合數(shù)針固定。

1.3.4 貼膜 良好的封閉是保證引流效果的關(guān)鍵。清潔干燥周圍皮膚，使生物膜粘貼密閉牢固，粘貼時(shí)薄膜的覆蓋范圍要包括3-4cm的創(chuàng)緣健康皮膚。

1.3.5 維持負(fù)壓 連接引流管與負(fù)壓引流瓶，檢查負(fù)壓吸引管與接頭連接是否嚴(yán)密，確保中心負(fù)壓吸引通暢。

1.4 結(jié)果

9例病人持續(xù)負(fù)壓引流5～7d，創(chuàng)面經(jīng)植皮后再次進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓封閉引流后植皮全部成活，創(chuàng)面愈合，12例病人持續(xù)負(fù)壓引流7～14d后，創(chuàng)面經(jīng)植皮加帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)創(chuàng)面愈合，9例創(chuàng)面經(jīng)植皮紗包加壓包扎植皮成活治愈。

2 臨床護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理 首先護(hù)理人員要了解病人的心理反應(yīng)，病人在不可預(yù)測(cè)和無(wú)法避免的突發(fā)災(zāi)難面前沒(méi)有思想準(zhǔn)備難以接受現(xiàn)實(shí)，緊張、恐懼，焦慮、憤怒等心理普遍存在。因此，護(hù)士在面對(duì)病人時(shí)首先要穩(wěn)定病人的情緒，簡(jiǎn)明扼要的介紹醫(yī)生、護(hù)士及醫(yī)療護(hù)理水平，用自己的語(yǔ)言行為讓病人有安全感。同時(shí)用嫻熟的搶救技術(shù)，分秒必爭(zhēng)的態(tài)度取得病人的信任，從而配合搶救治療。其次，列舉治愈病例告知病人負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)雖然較單次普通換藥的材料費(fèi)昂貴，但是由于它顯著減少了換藥次數(shù)，減輕了痛苦，縮短了治療周期，總體醫(yī)療費(fèi)用反而降低[2]。本組病例中多數(shù)病人對(duì)突發(fā)災(zāi)難、肢體殘缺不能面對(duì)，積極心理疏導(dǎo)后均能配合治療。

2.2 特殊物品準(zhǔn)備： VSD材料、負(fù)壓引流裝置、多側(cè)孔引流管、生物半透性薄膜、“Y”形連接頭。

2.3 術(shù)后VSD管道護(hù)理

2.3.1 保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓[3] 檢查各連接處的密閉狀態(tài)，維持持續(xù)負(fù)壓在125—400mmHg是治療成功的關(guān)鍵。負(fù)壓引流的有效指標(biāo)為：接通負(fù)壓后液氣體迅速引出，泡沫材料隨之塌陷，薄膜下呈現(xiàn)真空狀態(tài)，無(wú)液體積聚。本組病例均使用中心負(fù)壓吸引管道，調(diào)節(jié)負(fù)壓在有效范圍，在更換引流瓶及搬動(dòng)患者時(shí)用血管鉗雙重夾閉管道，保持密閉狀態(tài)。

2.3.2 引流管的護(hù)理 定時(shí)擠壓引流管，以防血塊堵塞[4]。如發(fā)現(xiàn)引流管無(wú)氣體或液體引出，三通管內(nèi)有暗紅色的凝塊，表示管道堵塞[5]。處理方法：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下用5ml注射器抽吸0.9%氯化鈉注射液逆行注入堵塞管道，反復(fù)抽吸，待堵塞液稀釋、軟化后，接通負(fù)壓吸引管即可。本組病例中，4例引流管堵塞5次，均采用該方法，取得了良好的效果。2011年來(lái)我科醫(yī)師對(duì)創(chuàng)面大、局部軟組織損傷嚴(yán)重的患者在VSD手術(shù)時(shí)特別留置沖洗管道，以輸液器外接0.9%氯化鈉注射液，做到定時(shí)或有選擇地局部沖洗，減少了VSD管道堵塞的發(fā)生。引流管長(zhǎng)度保持在90cm左右，如太短，沉積在管內(nèi)或引流瓶中的液體有時(shí)會(huì)返流污染手術(shù)創(chuàng)面，引起感染，且在翻身過(guò)程中易發(fā)生護(hù)理安全事件；如太長(zhǎng)，使用的中心負(fù)壓吸引管道內(nèi)壓力可能會(huì)因管道過(guò)長(zhǎng)而衰減，影響治療效果。

2.3.3 預(yù)防的漏氣發(fā)生 護(hù)士應(yīng)注意觀察負(fù)壓吸引的狀態(tài)，保持負(fù)壓材料塌陷、能看見(jiàn)清晰條索狀地管型、是否有氣體及液體引出等情況。如發(fā)生VSD材料膨脹，管型消失、有漏氣聲或引流管口有滲出等使VSD薄膜與皮膚逐漸分離，并出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象，應(yīng)及早處理。采用透明敷貼重新粘貼固定。本組3例經(jīng)上述方法處理后，重建負(fù)壓引流暢通。本組治療的患者常見(jiàn)漏氣部位有引流管的系膜處、接頭連接處、皮膚皺褶處，對(duì)本組30例患者的護(hù)理認(rèn)為將引流管較長(zhǎng)一段妥善固定于肢體或軀干上，可避免因體位改變致反復(fù)牽拉薄膜引起的漏氣。

2.3.4 嚴(yán)密觀察和記錄引流液的性質(zhì)和數(shù)量 術(shù)后3d內(nèi)，引流液較多，較大創(chuàng)面每天引流液可達(dá)到800-1200ml，詳細(xì)記錄引流液的性狀，密切觀察患者的體溫、心率、呼吸、血壓及尿量，若發(fā)現(xiàn)大量新鮮血液被吸出時(shí)應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)師檢查是否有活動(dòng)性出血的存在，并及時(shí)處理。本組病例病情危重，多數(shù)病程中有失血性休克的搶救，準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和數(shù)量顯得尤為重要。若引流液少于20ml/d時(shí)，即可拔管。本組病人置管5～14d，有4例病人引流管嚴(yán)重塌陷，無(wú)液體流出，將負(fù)壓由400mmHg降至300mmHg后，管道恢復(fù)通暢，引流有效。2011年來(lái)在VSD手術(shù)時(shí)特別留置的沖洗管道，沖洗的0.9%氯化鈉注射液量須進(jìn)行交接班記錄，應(yīng)在每天引流液量減去，避免出現(xiàn)護(hù)理記錄錯(cuò)誤。

3 結(jié)論

持續(xù)負(fù)壓封閉引流不僅具有引流通暢、不易堵塞管腔的優(yōu)點(diǎn)，而且還能及時(shí)清除引流區(qū)滲出物和壞死組織，有利于改善局部微循環(huán)和促進(jìn)組織水腫消退，負(fù)壓下刺激肉芽組織生長(zhǎng)，同時(shí)抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，并與周圍環(huán)境隔離，減少外來(lái)感染的可能，從而加速創(chuàng)面愈合。本組患者進(jìn)行持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療時(shí)認(rèn)為保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓、對(duì)VSD管道護(hù)理觀察、預(yù)防的漏氣發(fā)生、嚴(yán)密觀察和記錄引流液的性質(zhì)和數(shù)量是治療成功的關(guān)鍵，同時(shí)根據(jù)病情做好心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)管理、康復(fù)指導(dǎo)鍛煉是患者全面恢復(fù)不可缺少的鋪墊。

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