行人工肝血漿置換術的肝衰竭患者血管通路的護理

【摘 要】目的：探討人工肝血漿置換的肝衰竭患者血管通路的護理方法并觀察護理效果。方法：對53例行人工肝血漿置的肝衰竭患者血管通路的綜合全面的護理進行回顧性分析。結果：根據病情及全身情況選擇股靜脈短期（7～33天）插管的53例患者，其中1例由于患者凝血功能差、置管側肢體活動過頻及便秘引起腹壓增高出現(xiàn)穿刺處Ⅲ滲血，綜合護理干預1日后滲血減輕，3日后未見滲血；另1例因患者有糖尿病史且白蛋白低，腹股溝處未保持清潔而出現(xiàn)感染，干預后體溫降至正常。其余51例均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。結論：細致的觀察和規(guī)范綜合的護理能夠預防和降低血管通路的并發(fā)癥。

【關鍵詞】人工肝血漿置換；肝衰竭；血管通路；護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0345—02

肝衰竭病情重，常有凝血功能、肝功能嚴重異常，臨床上傳統(tǒng)的內科綜合療法效果較差，病死率高[1]。血漿置換（plasma exchange PE）是指將患者血液引流至體外，經離心法或膜分離法分離血漿和細胞成分，棄去血漿而把細胞成分以及所需補充的血漿及平衡液等回輸體內，以清除體內致病物質包括自身抗體、免疫復合物、膽固醇、膽紅素、藥物和毒物等。血漿置換同時還可以補充肝功能不全患者所致的凝血因子、調理素、白蛋白等多種生物活性物質，以代替肝臟的部分生物合成功能改善肝衰竭的臨床癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，為肝功能的恢復及肝組織再生創(chuàng)造條件[2]。而如何降低血管通路的并發(fā)癥，保護穩(wěn)定可靠的血管通路，從而使血漿置換順利進行達到疾病治療目的，是臨床醫(yī)學工作者不斷探討的問題。為此，我院對53例行PE治療的肝衰竭患者血管通路采取了綜合的護理措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2012年10月至2013年10月收治的行PE治療的肝衰竭患者53例，其中男46例，女7例，年齡15～78歲，平均年齡47.52歲。均進行PE治療3～6次，每兩次治療間隔48～72h，每次血漿量3000～3500ml，血流速度80～120ml/min，血漿分離速度20～30ml/min，治療時間2.5～3.0h。采用膜式分離器（EC-4A，川澄化學工業(yè)株式會社）和血漿凈化儀（Kps-8800ce，日本公司），予1單針雙腔血液透析導管（11.5Fr-16cm）股靜脈穿刺建立體外循環(huán)。

1.2 結果

根據患者的病情及全身情況選擇股靜脈短期（7～33天）插管，對患者進行細致、綜合的護理，其中1例出現(xiàn)股靜脈置管穿刺處Ⅲ滲血，究其原因是由于患者凝血功能差、置管側肢體活動過頻及便秘引起腹壓增高所致，要求患者臥床休息避免置管側肢體過多活動，滲血處加壓包扎，予靜脈輸注冷沉淀、新鮮冰凍血漿，并保持患者大便通暢，1日后滲血減輕，3日后未見滲血；另1例患者股靜脈置管穿刺處局部出現(xiàn)紅、腫，伴不明原因高熱，導管細菌學培養(yǎng)與血培養(yǎng)一致均顯示有細菌感染，經拔管與抗炎治療后體溫降至正常，分析原因考慮為患者有糖尿病且白蛋白低，腹股溝處未保持清潔而出現(xiàn)感染，其余51例均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

2 護理

2.1心理護理。

肝衰竭患者死亡率高及復發(fā)率高，在治療過程中患者情緒低落，極易失去信心，患者難免有焦慮恐懼心理。醫(yī)護人員應當幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好家屬的工作，向患者介紹成功病例，術前介紹血漿置換治療中的配合及注意事項，耐心解答各種疑問，給患者最大的安慰，多與患者進行溝通交流，了解患者內心想法，改善患者的負性情緒，減輕患者壓力，以良好的心態(tài)積極主動配合治療和護理，促進早日康復。

2.2穿刺的護理

2.2.1 血漿置換術前需要在股靜脈處穿刺，應進行手術區(qū)域的備皮，范圍上至臍部、下至膝部，操作時動作要輕柔，勿劃傷皮膚，以防引起皮膚感染[3]。

2.2.2 醫(yī)護人員在穿刺時一定要嚴格無菌操作，并熟練掌握穿刺技術，選擇單針雙腔管股靜脈穿刺，其優(yōu)點是血流量充足，避免了反復穿刺的麻煩，既可減輕患者的疼痛，又可避免血管的損傷。

2.2.3 穿刺時患者取平臥位，暴露右下肢及腹股溝處，右側大腿稍外展、外旋。使進針與大腿長軸成45℃，方向與股骨長軸一致，穿刺成功后立即用肝素鹽水沖洗導管并妥善固定，穿刺側肢體應制動，穿刺部位動態(tài)觀察。

2.3透析過程中導管的護理

2.3.1 應嚴格執(zhí)行無菌操作，醫(yī)護人員應戴無菌手套，為患者鋪上無菌巾，將導管的末端用無菌紗布包住，擰開肝素帽，按常規(guī)消毒動靜脈導管的接頭，先抽出保留導管內的肝素和部分殘余血液，確定無血栓后夾管，從靜脈導管注入首劑量肝素，或直接接上血漿置換管路進行治療，導管接頭處用無菌紗布包裹后用治療巾覆蓋。

2.3.2 當發(fā)現(xiàn)股靜脈置管的血流量不足時，可關閉血泵，將導管旋轉180度或將動靜脈管路互換，可以使大部分導管貼壁現(xiàn)象得到糾正（將導管動靜脈端互換可明顯增加重復循環(huán)率，影響透析效果，故只能短暫使用。

2.5導管感染的護理

肝衰竭患者白蛋白及白細胞均減少，機體抵抗力下降，而在血漿置換過程中丟棄大量含有致病因子的血漿的同時也失去免疫球蛋白，進一步降低對病原微生物的抵抗力，又由于股靜脈插管腹股溝處不易保持清潔，不便于觀察與護理，且病人下床活動受限，因此較易發(fā)生局部感染[4]。應注意觀察患者體溫變化，插管處局部皮膚有無紅腫、疼痛。導管的日常護理應由培訓合格的護士專人負責，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及嚴格無菌操作，需每日更換敷料一次，指導患者大小便時，避免污染傷口，如有污染，應及時更換敷料。同時應減少操作中導管口暴露的時間和次數(shù)，禁止對著導管口打噴嚏、講話。嚴禁在留置導管處采血、輸血、輸液。在每次行人工肝治療結束后用敏感的抗生素封管，維持至下次行人工肝治療，減少患者痛苦和經濟負擔。

2.6 導管栓塞的護理

每次血漿置換治療結束，都要0.9%NaCl溶液沖洗導管內殘血，再用肝素鹽水封管。間隔較長時間血漿置換者需用鹽水肝素沖管，隔日一次，可有效預防血管內凝血。如果發(fā)現(xiàn)導管內有血栓形成，可用0.9%NaCl溶液3～5ml加入尿激酶100 000～200 000萬U分別注入導管內，保留15～20min，將溶解的血凝塊回抽，該措施可反復2～3次，若再通失敗或導管曲折變形，需更換導管，在其它部位重新置管。

3 小結

人工肝血漿置換治療技術的日臻成熟，提高了肝衰竭患者的存活率。由于肝衰竭患者的精神萎靡、乏力、營養(yǎng)不良，對醫(yī)務人員的各種指導容易遺忘，配合醫(yī)生、護士的護理工作程度較差等多種因素，肝衰竭患者的血管通路問題越來越多，因此需要我們的護理人員加強監(jiān)護，細心的呵護血管通路。護士細致的觀察和規(guī)范的護理，能減少和預防并發(fā)癥的發(fā)生，從而建立良好血管通路使血漿置換術順利進行。

參考文獻：

[1] 邱潔，馮紅艷，張永臣，等.肝衰竭患者人工肝血漿置換前后凝血功能指標變化觀察.安徽醫(yī)藥，2009，13（7）：758-759.

[2] 吳穗，楊紅潔.肝衰竭患者血漿置換術治療的臨床觀察.中國輸血雜志，2012，25（3）：251-252.

[3] 于霞，鄧瑩，袁曉靜.人工肝血漿置換術治療重型肝炎56例觀察及護理.齊魯護理雜志，2010，16（8）：15-16.

[4] 王玉柱，于仲元，朱軍，等.股靜脈與頸內靜脈留置雙腔導管在血液透析中的應用.中國血液凈化，2012，1（2）：39-42.