血液灌流治療重度藥物中毒的臨床觀察與護(hù)理

【摘 要】目的：探討應(yīng)用血液灌流搶救重度藥物中毒患者的觀察及護(hù)理。方法：使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA23O型樹(shù)脂灌流器對(duì)56例藥物中毒患者進(jìn)行血液灌流。結(jié)果：51例搶救成功，2例自動(dòng)出院，3例死亡，成功率達(dá)91.07%。結(jié)論：加強(qiáng)血液灌流過(guò)程中的護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，保證血液灌流的順利進(jìn)行，是提高重度藥物中毒患者搶救成功率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】血液灌流；藥物中毒；觀察；護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0336—02

重度藥物中毒患者病情危重，死亡率高，搶救成功的關(guān)鍵是盡快排出體內(nèi)毒物。隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，血液灌流（HP）作為一種有效的直接清除毒物的治療方法越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床【1】 。它可以清除機(jī)體內(nèi)源性和外源性毒物，目前已經(jīng)成為搶救急性中毒的首選措施【2】。我科自2009年1月至2011年1月?lián)尵戎囟人幬镏卸净颊?6例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 自2010年1月至2012年6月在我院ICU治療的藥物中毒患者56例，男17例，女39例，年齡在l3～67歲，平均年齡36.2歲。中毒種類(lèi)為： 有機(jī)磷中毒41例，毒鼠強(qiáng)中毒6例，氯丙嗪中毒4例，安眠藥中毒5例。中毒患者均處于昏迷狀態(tài)，其中行氣管插管并行呼吸機(jī)輔助呼吸45例。

1.2 治療方法 所有病例均于急診室徹底洗胃、補(bǔ)液、吸氧及對(duì)癥處理后，立即收住ICU。使用1次性無(wú)菌血液透析導(dǎo)管穿刺包行深靜脈穿刺置管（血液灌流為臨時(shí)性血管通路，首選股靜脈、頸靜脈，方便迅速，有利于搶救【3】），建立血管通路，使用珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA23O型樹(shù)脂灌流器，盡早床邊血液灌流。

1.3 結(jié)果 血液灌流治療后24小時(shí)清醒者6例，24～48小時(shí)清醒者17例，48小時(shí)后清醒者28例，2例因病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)家屬要求出院。因呼吸循環(huán)衰竭死亡者3例。搶救成功率91.07%， 住院時(shí)間4-9天，平均7天，治愈病例出院后隨訪無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 觀察及護(hù)理

2.1 灌流器前的準(zhǔn)備：操作時(shí)把灌流器垂直固定于灌流機(jī)支架上，高低相當(dāng)于患者心臟水平。連接動(dòng)靜脈管路，先用5% 葡萄糖注射液500 mL預(yù)沖灌流器及全套管路，避免因灌流器中的活性炭吸附葡萄糖而發(fā)生低血糖反應(yīng)。然后用3 000 mL肝素鹽水（每1000 mL生理鹽水加20 mg肝素）沖洗，速度為100～200 mL/min。沖洗時(shí)用手輕拍或轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，排除氣泡，清除脫落的微粒。再將動(dòng)靜脈管路連接閉路循環(huán)15 min，速度為200 mL/min，以保證灌流器充分肝素化。灌流前由靜脈注射首劑量肝素10 mg，灌流開(kāi)始1小時(shí)后追加肝素10 mg，灌流血流量150 ～200 ml/min。灌流結(jié)束后避免用生理鹽水回血，以免被吸附物質(zhì)重新釋放入血【4】。每次治療時(shí)間2～3小時(shí)，間隔8～ 24小時(shí)再予治療，持續(xù)2～ 3天。

2.2 灌流中的觀察及護(hù)理

2.2.1 密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔的變化，保持呼吸道通暢。若灌流過(guò)程中血壓明顯下降，應(yīng)立即減慢血流速度，去枕平臥，加快補(bǔ)液，使用升壓藥，必要時(shí)輸血、血漿、白蛋白等補(bǔ)充血容量。灌流前患者均處于昏迷狀態(tài)，隨著血液灌流的作用，毒物被逐漸吸附，許多患者可出現(xiàn)譫妄、躁動(dòng)不安。應(yīng)加床檔保護(hù)，以防墜床；合理使用約束帶；必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；同時(shí)防止舌咬傷和舌后墜。機(jī)械通氣者做好相應(yīng)護(hù)理。

2.2.2 保持體外循環(huán)通暢：妥善固定血管通路，防止管路擠壓變形、折斷或脫出。各接頭緊密連接，防止滑脫出血或空氣進(jìn)入導(dǎo)管致空氣栓塞。同時(shí)嚴(yán)密觀察灌流器內(nèi)血液顏色，有無(wú)血凝塊，及時(shí)調(diào)整肝素用量，維持管路通暢。另外，室溫過(guò)低也容易發(fā)生凝血。因此要保持室溫在24—26℃，同時(shí)做好病人的保暖。

2.2.3 若HP后1小時(shí)左右患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等，應(yīng)考慮灌流器生物相容性差所致【5】，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，靜注地塞米松等，勿盲目終止灌流，以免延誤搶救，本組有1例灌流 1小時(shí)后出現(xiàn)上述反應(yīng)，經(jīng)妥善處理，順利完成HP。

2.2.4 因HP能清除很多藥物，如抗生素、升壓藥等，因此HP期間，避免使用抗生素。使用升壓藥時(shí)應(yīng)及時(shí)依據(jù)血壓調(diào)整劑量。

2.2.5 HP中經(jīng)常觀察各穿刺點(diǎn)、胃腸減壓、牙齦及尿液是否有出血現(xiàn)象。及時(shí)根據(jù)全血活化凝血酶時(shí)間（ACT）調(diào)整肝素用量，HP結(jié)束后依據(jù)ACT給予適量魚(yú)精蛋白對(duì)抗。

2.3 灌流后的觀察及護(hù)理

2.3.1 HP只能清除毒物本身，不能糾正毒物已引起的病理生理改變。因此HP治療過(guò)程中要視病情

使用解毒藥物，依據(jù)病情給予對(duì)癥治療，如洗胃、導(dǎo)瀉、吸氧、呼吸興奮劑、強(qiáng)心、利尿、抗休克、糾酸、抗感染等。

2.3.2 出血的觀察：HP后仍應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)出血現(xiàn)象。本組病例HP后發(fā)現(xiàn)置管穿刺點(diǎn)滲血5例、鼻腔牙齦出血及血尿各1例、消化道出血2例。給予穿刺點(diǎn)砂袋壓迫、止血藥、凝血酶原復(fù)合物及對(duì)癥處理后止血良好。本組病例中有3例因合并上消化道出血行無(wú)肝素灌流。

2.3.3 股靜脈置管的護(hù)理：維持HP期間置管通暢。每次HP結(jié)束后以高濃度肝素液封管，下次操

作前抽出封管液并棄去以免肝素大量進(jìn)入體內(nèi)。置管僅使用于HP，禁止從置管內(nèi)輸液、輸血等。及時(shí)更換污染、潮濕的敷料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止導(dǎo)管血行相關(guān)性感染。

2.4 心理護(hù)理 多數(shù)藥物中毒患者均因?qū)ι钍バ判幕蚺c家庭成員、同事發(fā)生矛盾而服藥。本組病例除1例為誤服，其他均為自服。故當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清時(shí)，要耐心勸解、開(kāi)導(dǎo)，同時(shí)與家屬溝通，化解矛盾使患者情緒穩(wěn)定，從而積極配合治療。

3 討論

血液灌流是指將患者的血液引出體外并經(jīng)過(guò)血液灌流器，通過(guò)吸附的方法來(lái)清除人體內(nèi)源性和外源性毒性物質(zhì)，最后將凈化的血液回輸給患者，達(dá)到血液凈化目的的一種治療方法。治療應(yīng)掌握早期、恰當(dāng)、充分，一般于服藥后2～ 4 h內(nèi)為佳，>12 h效果不佳，不能保證治療最大效率（本組3例死亡病例為服藥后>12 h入院）；每只灌流器行HP 2～3 h吸附毒素已基本飽和，再延長(zhǎng)灌流時(shí)間不僅不能增加有機(jī)物質(zhì)的清除率，反而吸附的毒素被解除、置換下來(lái)，使病情加重。血液灌流搶救重度藥物中毒是在傳統(tǒng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上的一種新技術(shù)，比傳統(tǒng)內(nèi)科治療清除毒物快、病程短、療效顯著、搶救成功率高。同時(shí)，做好血液灌流過(guò)程中的觀察及護(hù)理，保證灌流的順利進(jìn)行，是搶救重度藥物中毒患者的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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[5] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊(cè)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2OO7.397.