重癥急性胰腺炎伴嚴重休克患者的治療及護理

【中圖分類號】47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0332—02

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。重癥急性胰腺炎（SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率較高的急腹癥，占整個急性胰腺炎的10%～20%。近年來，隨著SAP外科治療的進展，治愈率有所提高，但總體死亡率仍高達17%左右。我院自1995 -06/2012-12共收治急性胰腺炎96例，其中重癥急性胰腺炎16例，死亡3例，占18.8 %，死亡的主要原因是休克和多器官功能衰竭，經(jīng)過全科醫(yī)護人員的搶救治療及精心護理，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果滿意。重癥急性胰腺炎救治體會報告如下：

1 臨床資料

本組96例病人中男性9例，女性6例；年齡19—60yr。其中：結果急性胰腺炎96例，其中重癥急性胰腺炎16例，死亡3例，占18.8 %。手術治療89人，非手術7例。

2 護理

2.1嚴密觀察病情變化。對急性胰腺炎進行非手術治療時應嚴密觀察病情，及有無器官功能衰竭的表現(xiàn)。護理人員要密切注意病人生命體征變化，病人入病房后立即測量病人的體溫、脈搏、呼吸和血壓。休克期每15-30 min測血壓、呼吸、脈搏1次，做好護理記錄。上腹部劇烈疼痛伴休克即面色蒼白、大汗淋漓、四肢濕冷、血壓下降、脈搏細速等表明大量液體喪失出現(xiàn)脫水征象。迅速建立兩條以上靜脈通道，輸液部位的選擇，上肢為肘正中靜脈，下肢為大隱靜脈，必要時作靜脈切開，一條靜脈輸液通路，先輸入平衡液（BES）1000—2000ml，另一條輸入膠體溶液。及時補充血容量，給予病人輸血治療，以維持血容量，準備輸血，交叉配血。失血性休克屬于低血容量性休克，需進行輸血治療。因為，紅細胞有攜帶氧的能力，是其他液體所不能代替的，大量快速輸入庫存血應注意補鈣、碳酸氫鈉及新鮮血漿等以避免出現(xiàn)并發(fā)癥。以保證液體輸入量并作好記錄。采取適宜的體位，以增加回心血量，96例患者均有不同程度的失血性休克體征，入院時血壓在0-9.3kpa之間，立即給予病人取正確的頭、腳各抬高15-30°的中凹位，抬高頭部有利于呼吸，抬高下肢有利于靜脈回流，增加回心血量，減少因缺血、缺氧而造成的損害，同時，注意切勿隨意搬動病人避免活動而加得出血及休克。嚴重休克者取去枕平臥位。體征上呼吸急促或困難，呼吸大于22次.min。及時給予病人吸氧，吸氧濃度為400mL.L-1，流量4-6L.min-l為宜，保持呼吸道通暢，及時改善缺氧狀態(tài)，以增加血氧濃度，減少重要臟器缺氧，有利于休克的糾正，并注意導管的通暢。。

2.2術前準備。需要手術治療的要做好術前準備，在積極抗休克的同時，應盡快在短時間內(nèi)迅速做好術前準備，備皮、皮試、放置胃管及導尿管，做好術前用藥。

2.3應熟知各項實驗室的臨床意義，以便根據(jù)檢查結果的變化，提供及時動態(tài)的臨床資料，為醫(yī)生對病情嚴重程度做出及時、正確的判斷、治療提供有力依據(jù)。

2.3.1 血氧飽和度小于90%，腹部高度膨隆，全腹明顯壓痛和反跳痛，叩之鼓音及移動性濁音。本組有2例在腰背部和臍部見Grey-Turner征和Cullen征，腸鳴音弱或消失，腹腔穿刺為血性液體且淀粉酶高。

2.3.2化驗檢查按Ranson指標大于4項和具備SIRS，尿、血淀粉酶顯著升高。

2.3.3 X線片腸腔高度擴張及液平，表現(xiàn)麻痹性腸梗阻癥狀和體征。

2.3.4 B超示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)估計液體大于500 mL以及CT見胰腺點、片狀壞死等。并有1或2個以上臟器功能不全。本組3例肺功能不全應用呼吸機72 h后撤機和4例出現(xiàn)急性腎功能不全，其中l(wèi)例血液透析恢復。

2.3.5 本組病人手術89例，非手術7例。在非手術治療過程中，經(jīng)CT證實胰腺大片壞死以及高熱不退。本組有I例65 yr男性患SAP發(fā)病后7d，CT示胰腺壞死并胰周積液和體溫在39℃左右，行手術引出稠厚胰液及清除大量的胰腺和大網(wǎng)膜壞死組織，住院42 d痊愈出院。

2.4引流管護理。保持各種引流管通暢，妥善固定，防止脫出。詳細觀察并記錄引流液的性質及量。

2.5用于腹腔沖洗的生理鹽水，及經(jīng)空腸造口灌注的營養(yǎng)液或要素飲食均應新鮮配置，現(xiàn)用現(xiàn)配，外用的消毒引流管及導管應每日更換。

2.6觀察病人的皮膚、黏膜、嘔吐物、糞便的顏色及性質、有無出血傾向。

2.7如發(fā)生胰外瘺，要保持負壓引流通暢，并保護瘺口皮膚，可涂氧化鋅軟膏。

2.8營養(yǎng)及飲食護理

重癥急性胰腺炎病人可出現(xiàn)嚴重的代謝功能障礙，處于高代謝狀態(tài)，蛋白質和熱量的需要明顯增多。腸內(nèi)營養(yǎng)能使腸黏膜維持正常細胞結構和細胞間連接及絨毛高度，使腸黏膜的機械屏障不至受損，腸道固有菌群正常生長，維持了生物屏障的作用。加強營養(yǎng)飲食，術后7d內(nèi)每日補充必要地熱量和蛋白質以維持氮的平衡，改善全身應用狀況，給予病人TNP-Ⅱ，全胃腸外營養(yǎng)，拔出胃管后，可給少量流食，以后逐漸加量，對于無法早期應用腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者，早期行全胃腸外營養(yǎng)也是必要的。一般來說完全胃腸外營養(yǎng)可為病人提供全面的營養(yǎng)素，達到早期營養(yǎng)支持的目的，在病人的水、電解質紊亂和酸堿平衡失調得到糾正。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，加強營養(yǎng)，提高機體抵抗力?；謴推诘闹委煟膊』謴推谧龊貌∪说目祻椭委?，鼓勵病人適當下床活動，注意休息，保持精神愉快，消除一切思想顧慮，促使病人早日康復。

一般情況下得病情平穩(wěn)即體溫正常、疼痛減輕或消失、腹部無壓痛、各項化驗檢查和B超、CT等無明顯異常并有饑餓感，2 wk后考慮進流質、無脂飲食，目前雖強調腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性，但切不可急于求成。本組l例56 yr女性經(jīng)治療后病情好轉即給半流飲食后誘發(fā)劇烈腹痛，瀕繁嘔吐，病情加重出現(xiàn)“反跳現(xiàn)象”，經(jīng)再次禁食和綜合治療2 wk后病情方平穩(wěn)，各項檢查接近正常，又過3d再進食時無不適，住院42 d，隨診2a無復發(fā)。初進食時以米湯、菜湯和無脂牛奶連服3—5 d如胃腸道無反應改半流并逐漸加量直至恢復正常飲食。

2.9控制感染

做好口腔護理，每日3次，因口腔是病原性微生物侵入機體的途徑之一，防止口腔炎癥發(fā)生是控制感染的重要環(huán)節(jié)。鼓勵和幫助病人深呼吸、咳嗽、排痰，防止墜積性肺炎發(fā)生。病人術后取半臥位，有利于腹腔引流，防止腹腔感染發(fā)生。放置留置導尿管要注意無菌操作，防止泌尿系感染。做好皮膚護理，清潔皮膚，勤翻身、按摩皮膚受壓處，防止褥瘡發(fā)生。

重癥急性胰腺炎發(fā)生后感染率迅速上升，使病情進一步加重，為此可常規(guī)使用有效的抗菌藥物。聯(lián)合應用抗生素。SAP早期為無菌性感染，多數(shù)采用預防性應用抗生素即能透過血胰屏障的藥物和抗厭氧菌藥的聯(lián)合應用，2 wk左右病情多能平穩(wěn)，可以停用。有的仍有發(fā)熱，尤其是并發(fā)多臟器功能不全者長期大量抗生素的濫用，往往是真菌感染導致死亡的主要原因。本組有l(wèi)例44yr男性患者因并發(fā)大出血和腸瘺20 d內(nèi)先后3次手術，連用抗生素20 d余并發(fā)霉菌感染，口腔粘膜霉菌生長，腹瀉10余次.d_1，高熱40C以上，肝腎功能明顯損害，甚至尿培養(yǎng)亦見霉菌生長，此時果斷停用一切抗生素，加強支持療法并腸內(nèi)營養(yǎng)以改變腸道

3 健康教育.

要注意日常生活的保健預防，是有效預防胰腺炎的關鍵。

3.1 保持積極樂觀的精神。要樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

3.2 忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。

3.3 避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。；

3.4 不宜暴飲暴食。由于短時間內(nèi)大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。

3.5 胰腺炎患者的飲食注意事項：

宜吃易消化的流質食物：如米湯、菜湯、藕粉、蛋花湯等；宜吃清淡的食物：如米粥、素掛面、素餛飩、面包、餅干（少油）等；宜適當增加營養(yǎng)：可食魚、瘦肉、蛋白、豆腐、豆?jié){、牛奶等；宜食的蔬菜、水果有：香菇、菠菜、青花菜、花椰菜、蘿卜、桃子、香蕉等；不宜吃易產(chǎn)生腹脹的食物：如黃豆、蠶豆、豌豆、紅薯等。