重癥監(jiān)護(hù)室床邊行CRRT的護(hù)理策略

【關(guān)鍵詞】CRRT；治療；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0312—02

連續(xù)性腎臟替代治療（Continuous Renal Replacement Therapy CRRT）由Kramer最先開發(fā)，是以對流和彌散來達(dá)到清除溶質(zhì)的主要方式。其特點(diǎn)是將患者血液引出通過含高通透性膜的濾器，經(jīng)過對流或（和）彌散清除毒性物質(zhì)和體內(nèi)儲留的水分。糾正酸堿代謝紊亂，并補(bǔ)充適當(dāng)?shù)闹脫Q液以血液凈化和容量控制的目的。治療過程連續(xù)24小時(shí)進(jìn)行。因治療時(shí)間長，清除毒素和水分緩慢均勻，更適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定易發(fā)生低血壓或需要營養(yǎng)支持治療的腎衰竭患者。2008年4月～2009 年6月我科實(shí)施床邊CRRT 患者104例，通過嚴(yán)密的監(jiān)測及正確的科學(xué)的護(hù)理，保證了CRRT的有效運(yùn)轉(zhuǎn)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)將應(yīng)用CRRT對急慢性腎功能不全、胸腹水急性胰腺炎及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者并發(fā)多臟衰（MODS）等危重患者救治的護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

104例中男性84例，女性20例，年齡最大89歲，年齡最小45歲，急慢性腎功能衰竭合并腹水80例，膿毒血癥、各種大手術(shù)后及MODS 等24例。采用前置換和后置換方式，置換液流量2000ml/h，血流量150～300ml/min，加溫至39℃。采用局部和全身抗凝2 種方法，連續(xù)性腎替代治療（CRRT）3～9d，濾器使用最長時(shí)間為72h。104例中80例治愈或臨床癥狀好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)普通病房（77%），10例自動出院（經(jīng)費(fèi)原因），5例拒絕再次CRRT治療、病情加重死亡，9例因多器官功能衰竭死亡。CRRT治療中未出現(xiàn)體液失衡、漏血、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

本組病人采取股靜脈穿刺留置單針雙腔導(dǎo)管，使用國產(chǎn)百特CRRT機(jī)和百特1200濾器或210濾器。抗凝方法：無出血傾向者應(yīng)用肝素，有出血傾向者應(yīng)用低分子肝素或無肝素抗凝+生理鹽水200ML每30分鐘沖洗濾器和管路。置換量：前置換液1000ml，后置換液1000ml，治療時(shí)間為8—760h。

2 護(hù)理措施與體會

2.1心理護(hù)理 清醒患者講解CRRT的程序，意義，預(yù)期達(dá)到的效果?；颊呒捌浼覍賹ρ簽V過治療心存疑慮，做好思想工作。護(hù)士應(yīng)熟練掌握儀器操作技巧，準(zhǔn)備好CRRT治療中所需要的質(zhì)量合格的治療用物，儀器使用前的安全檢查，使用保護(hù)性用具，專人護(hù)理，同時(shí)操作時(shí)注意自己的語言，安慰患者，講成功患者的經(jīng)驗(yàn)效果，使病人消除顧慮，自覺及時(shí)接受血濾治療。

2.2 CRRT 治療時(shí)的護(hù)理

2.2.1 生命體征的監(jiān)護(hù) CRRT 治療過程中， 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，治療開始的1小時(shí)內(nèi)，透析性低血壓是血液透析最常見的急性并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)50%--70%【1】，原因：與引血有關(guān)，與脫水速度過快有關(guān)，常常出現(xiàn)在開始階段， 前兆表現(xiàn)，HR↑，煩躁，打哈欠，無意識運(yùn)動，上述癥狀擴(kuò)容后緩解.處理：減慢脫水速度、補(bǔ)液。應(yīng)密切監(jiān)測患者的體溫、心率、血壓、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種異常情況并觀察療效。

2.2.2監(jiān)測血電解質(zhì)及腎功能 急性腎功能不全患者電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重紊亂。治療中輸入大量含生理濃度電解質(zhì)及堿基的置換液，能有效糾正這種內(nèi)環(huán)境紊亂。電解質(zhì)的測定可以提示患者的電解質(zhì)情況，血尿素氮及肌酐的變化可以反應(yīng)腎功能的好壞。配置置換液時(shí)必須嚴(yán)格遵醫(yī)囑加入鉀、鈉、鈣、鎂等電解質(zhì)，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無誤后方可用于病人。治療過程中，應(yīng)定期檢測患者內(nèi)環(huán)境狀況，根據(jù)檢測結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液配方，現(xiàn)配現(xiàn)用，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.2.3血管通路的管理 維持血管通路的通暢是保證CRRT 有效運(yùn)轉(zhuǎn)的最基本要求?；颊呔⑴R時(shí)血管通路，治療期間，保證了雙腔靜脈置管、血液管路的固定通暢，無脫落、打折、貼壁、漏血等發(fā)生。置管口局部敷料應(yīng)保持清潔、干燥，潮濕、污染時(shí)要及時(shí)予以換藥，以減少感染機(jī)會。注意觀察局部有無滲血、滲液、紅腫等。導(dǎo)管使用前常規(guī)消毒鋪巾，抽出上次封管的肝素棄去，確定導(dǎo)管內(nèi)無血栓且血流暢后方可行CRRT，重新更換肝素帽備用。

2.2.4做好基礎(chǔ)護(hù)理 由于患者病情危重、治療時(shí)間長、活動受限、生活不能自理，所以應(yīng)做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理，動作應(yīng)輕柔、仔細(xì)，防止各種管路的脫落、扭曲；注意牙齦有無出血；保持床單整潔、干燥，使用氣墊床，防止皮膚壓傷；病房每日定時(shí)通風(fēng)，并每天空氣消毒2次。

2.2.5并發(fā)癥的觀察及預(yù)防 （1）出血： 腎功能不全患者多存在出血或潛在出血，CRRT中抗凝劑的應(yīng)用。因此，應(yīng)注意觀察引流液、大便、創(chuàng)口、牙齦等出血情況，局部因穿刺口造成的出血，及時(shí)止血，采用局部沙袋壓迫或繃帶加壓包扎。并做好記錄，及時(shí)復(fù)查凝血機(jī)制，調(diào)整抗凝劑的使用或使用無肝素技術(shù)，必要時(shí)應(yīng)用止血藥物，并注意觀察用藥后的效果。以避免出現(xiàn)由此引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。（2）凝血：治療過程中抗凝不足，濾器內(nèi)空氣未排盡，治療后導(dǎo)管封閉抗凝不足，導(dǎo)管尖端血栓形成，治療時(shí)間長，極易發(fā)生體外凝血。為此，在安裝管路時(shí)，排盡空氣，引血前用肝素鹽水浸泡濾器及管路30min ，并予治療過程中持續(xù)泵入低分子肝素，無肝素治療者用生理鹽水200ML每30分鐘沖洗濾器和管路。且在CRRT 過程中保持血流量充足、血循環(huán)線路通暢，可有效或避免體外凝血。同時(shí)應(yīng)密切檢測靜脈壓（VP） 、跨膜壓（ TMP） 值及波動范圍， TMP300---400mmhg，，紅細(xì)胞能耐受300 mmhg，否則紅細(xì)胞破壞，大于400mmhg以上，a.增加血流速，b.減低置換液流速，減低病人每小時(shí)脫水量，c.增加抗凝劑用量，處理后無法使TMP下降時(shí)，應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療。（3） 感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各種侵入性的檢查、治療，細(xì)菌極易侵入、繁殖而引起感染。護(hù)理人員在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。如在配液過程中，注意各環(huán)節(jié)，減少致熱反應(yīng)的發(fā)生，做好留置置管的護(hù)理，防止醫(yī)源性感染。本組患者均未因醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)而發(fā)生感染。

2.3常見報(bào)警的處理方法 靜脈壓高報(bào)警：（1）靜脈腔濾網(wǎng)凝血阻塞（2）靜脈回路管道受阻（3）患者靜脈腔狹窄，血栓形成，中心靜脈壓升高（4）患者側(cè)臥位，靜脈受壓，處理：a.觀察靜脈濾網(wǎng)有無凝塊，肝素用量是否正確b.檢查血液回路有無受壓，打結(jié)，靜脈是否開放c.檢查動靜脈管路與針頭是否接反d.移動靜脈針位置或反轉(zhuǎn)針頭斜面，必要時(shí)重新穿刺靜脈e.用生理鹽水沖洗靜脈管路，可辨別凝血阻塞部位，如果懷疑患者靜脈狹窄，可行血管造影。靜脈壓低報(bào)警：（1）靜脈管與針頭連接松脫或靜脈針脫落（2）透析器嚴(yán)重凝血，（3）靜脈壓測定口連接不當(dāng)，血流量減少。處理：a.檢查整個(gè)靜脈管路各接口和連接處有無漏血。b.檢查靜脈壓測定是否正確，其濾網(wǎng)是否堵塞。c.改變血量時(shí)先調(diào)節(jié)靜脈壓報(bào)警限。高超濾偶可引起靜脈壓降低。動脈壓低報(bào)警（泵前壓）：（1）動脈血流不足。（2）血壓下降，心博出量減小。（3）動脈管路受壓，扭曲。（4）空氣進(jìn)入動脈血路（5）從動脈端輸血，輸液。處理：a.檢查動脈管路有無空氣進(jìn)入，管路是否受壓，扭曲。如減小血流量后動脈壓不繼續(xù)下降，說明動脈血流不足，多為動靜脈瘺狹窄或動脈針位置不當(dāng)，但患者血壓下降時(shí)，動脈血流亦會減小，故應(yīng)常規(guī)測血壓，以免貽誤病情。B.從動脈端輸血或輸液時(shí)抽血標(biāo)本時(shí)均應(yīng)調(diào)節(jié)動脈壓報(bào)警限?？諝鈭?bào)警：（1）大量空氣進(jìn)入血路（2）動脈壓低產(chǎn)生氣泡（3）透析液氣泡進(jìn)入血中（4）靜脈管路與超聲探頭之間有空隙。（5）靜脈管路老化。處理：a.大量空氣多從動脈血路吸入，如接頭松脫，輸液等，易發(fā)現(xiàn)及糾正。b.小氣泡進(jìn)入血流，在檢查原因并糾正后，應(yīng)減慢血流，彈擊靜脈管路，使小氣泡上升到靜脈壺內(nèi)抽出。c.如血中未見氣泡，重新安裝靜脈壺和管路，改變探測部位，使靜脈壺或管路與空氣探測器探頭貼妥，亦可用少許水或乳膏，霜劑填滿管壁與探頭之間的空隙。漏血報(bào)警：（1）透析器破膜（2）空氣大量進(jìn)入透析液（3）漏血探測器有臟物沉積（4）探測器故障。處理：a.觀察透析液顏色，必要時(shí)從透析液出口處取樣測定b.如破膜，應(yīng)立即停血泵，停超濾，更換透析器。c.如未見漏血，需觀察有無空氣或氣泡進(jìn)入透析液，通常在超濾率較大，透析液管與透析器接頭較松的情況下發(fā)生，透析液除氣不良也會產(chǎn)生大量氣泡。d.無漏血亦未見空氣或氣泡，則應(yīng)暫停透析，沖洗機(jī)器，必要時(shí)將漏血探測器卸下清洗，探測器故障，請專業(yè)人員維修。

2.4做好記錄和計(jì)算 治療過程中液體平衡的管理、生命體征的變化都至關(guān)重要，雖然所用機(jī)器能使大部分液體平衡得以控制，但仍要求護(hù)理人員準(zhǔn)確記錄、統(tǒng)計(jì)各種出入量數(shù)據(jù)、生命體征及病情變化，為設(shè)定機(jī)器參數(shù)、臨床治療提供依據(jù)。要求每班護(hù)士接班時(shí)記錄壓力范圍，發(fā)現(xiàn)壓力波動過大時(shí)要進(jìn)行調(diào)整，因置換液不參與體內(nèi)液體交換，只結(jié)算脫水量，24h 進(jìn)行總結(jié)，做好交接班，為臨床治療提供準(zhǔn)確的液體平衡數(shù)據(jù)。

3 討論

CRRT 近20年來血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，其作用迅速，療效確切，應(yīng)用范圍廣泛，作為一種新技術(shù)，在搶救危重患者中發(fā)揮了其獨(dú)特的優(yōu)勢，早期應(yīng)用CRRT將是未來趨勢。危重患者患者不能耐受短時(shí)間內(nèi)清除大量的溶質(zhì)和液體，所以易引起血流動力學(xué)失衡。而選用CRRT 治療則可取得明顯療效。治療過程中護(hù)理配合十分重要，因此要求護(hù)理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉操作流程，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，以保證患者CRRT 安全進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)：

[1] 何長民，張訓(xùn).腎臟替代治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1999，78-80