呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防及護(hù)理

【摘 要】目的：探討呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防以及護(hù)理。方法：通過評估呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染相關(guān)因素，采取相應(yīng)的預(yù)防措施：如正規(guī)吸痰、嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)人員管理等；積極有效的護(hù)理：呼吸機(jī)環(huán)路的管理、氣道分泌物的清除、營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、心理護(hù)理等。結(jié)果：降低了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病死率。結(jié)論：采取積極有效的護(hù)理措施對預(yù)防發(fā)病率和降低病死率是十分有效的

【關(guān)鍵詞】呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；預(yù)防；護(hù)理

【中圖分類號】47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0300—02

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是機(jī)械通氣病人常見的并發(fā)癥之一，指原無肺部感染的病人，經(jīng)機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染；或原有肺部感染，機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染。病人一旦發(fā)生VAP易造成脫機(jī)困難，住院時間延長，醫(yī)療費用增加，甚至危及病人的生命。據(jù)文獻(xiàn)報道，在我國VAP發(fā)生率為9%～70%，病死率達(dá)50%～69% 。

1 臨床資料

2011年1月至2012年12月，在我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室住院的機(jī)械通氣時間在48h以上的患者23例，其中男16例，女7例，年齡19-70歲。機(jī)械通氣時間5.4-26天，平均15.2天。多發(fā)傷8例，外傷性腦出血開顱術(shù)后15例。

2 VAP發(fā)生的相關(guān)因素

VAP是常見的醫(yī)院感染，也是醫(yī)院感染患者死亡的主要原因。發(fā)生VAP的因素較多，常見的危險因素有：環(huán)境、物品消毒不嚴(yán)格以致污染；醫(yī)務(wù)人員缺乏防范意識，不注意手的消毒及無菌觀念不強(qiáng)致交叉感染；患者本身抵抗力下降，不當(dāng)?shù)捏w位導(dǎo)致誤吸或者反流引發(fā)VAP；介入性操作破壞機(jī)體的天然屏障，導(dǎo)致誤吸、反流，增加細(xì)菌感染機(jī)會；抗生素的使用降低了患者的抵抗力，抗酸劑的使用增加了細(xì)菌定植。

3 預(yù)防及護(hù)理

3.1病室管理

提高醫(yī)護(hù)人員的防范意識，加強(qiáng)無菌操作。重癥監(jiān)護(hù)室應(yīng)嚴(yán)格限制人員流動。由于患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。因此，將病人安置在單人監(jiān)護(hù)病房，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房應(yīng)衣帽穿戴整齊，接觸病人前后應(yīng)嚴(yán)格洗手，洗手是預(yù)防VAP最簡單、最有效的措施，必須強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員在各項檢查和操作前后采用“六部洗手法”認(rèn)真洗手，減少手的帶菌率，防止病人間的交叉感染。嚴(yán)格控制探視，必要時家屬應(yīng)穿隔離衣，洗手，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染，嚴(yán)禁有呼吸道感染者入內(nèi)。病房定時開窗通風(fēng)，每日紫外線消毒2次，地面用1000mg/L有效氯擦地，每日2次。室溫18—22℃，濕度50%—70%。

3.2氣道管理

3.2.1呼吸道管理

上呼吸道是呼吸系統(tǒng)非特異性防御功能的重要組成部分，能保護(hù)氣管和支氣管黏膜，維持支氣管上皮細(xì)胞的生理功能，促進(jìn)正常的纖毛運動，清除吸入氣中的塵埃顆粒、微生物、有害物質(zhì)及呼吸道分泌物，在一定程度上起到了預(yù)防肺部感染的生理保障作用。正常時鼻腔、呼吸道黏膜對吸入氣體有加溫和濕化作用。機(jī)械通氣時，氣流繞過大部分上呼吸道，直接進(jìn)入氣管，加上機(jī)械通氣使呼吸道的水分蒸發(fā)增加。如果濕化不足，呼吸道黏膜干燥，纖毛運動減弱，使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂，不易排出或堵塞氣道。呼吸道引流不通暢，肺的防御功能降低，均易發(fā)生VAP。具體措施：（1）痰液觀察：觀察痰液的量、顏色、氣味、性狀，同時還須觀察口腔內(nèi)有無菌斑形成。（2）充分氣道濕化：加強(qiáng)氣道濕化是預(yù)防VAP發(fā)生的主要措施之一，采用20ml生理鹽水+氨溴索15 mg，2～5ml/1～2h氣道內(nèi)直接注入，呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量，并縮短間隔時間。；恒溫濕化器是呼吸機(jī)的重要組成部分，加以溫濕化空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進(jìn)入呼吸道后溫度漸升至體溫水平，并可使相對濕度達(dá)到維持纖毛活動的生理要求，預(yù)防氣道水分丟失過多所致的分泌物黏稠和排出障礙。 （3）正確吸引分泌物：吸痰時取無菌吸痰管，動作宜輕柔，不宜插入過深，由深至淺，左右旋轉(zhuǎn)，邊吸邊提，切忌在同一部位長時間反復(fù)提插式吸痰。每次吸痰管應(yīng)更換，吸痰時間不宜超過15s，吸痰的次數(shù)應(yīng)根據(jù)病情、有明顯的痰鳴音，或是患者有劇烈咳嗽時而定。如痰較多時，可間斷吸痰，待患者反應(yīng)平穩(wěn)后在再吸。吸痰動作要輕柔迅速，減少對氣管壁的損傷。一次吸痰時間不超過15秒，尤其是呼吸衰竭患者，較長時間的負(fù)壓吸引，可引起缺氧、呼吸困難而窒息。如分泌物過多，一次吸不盡，應(yīng)再次行過度換氣或深呼吸再吸引。吸痰管一定要達(dá)到氣管深度才能啟動吸引器，或者啟動吸引器時，用手將吸痰管與玻璃接頭處反折，使之不漏氣，將吸痰管深入氣管達(dá)一定深度再放開吸痰。吸引負(fù)壓以6.7Kpa（50mmHg）為宜。在吸痰管過程中病人常有咳嗽反射，這有利于排痰和痰液的吸出[1]。（4）氣囊的管理 理想的氣囊壓力（CP）應(yīng)小于毛細(xì)血管灌注壓（18.5mmHg），應(yīng)每6-8小時放氣囊一次，每次5-10分鐘。放氣囊時必須應(yīng)用清除氣囊上滯留物的技術(shù)，吸凈氣道內(nèi)分泌物。CP在20-30mmHg時刻接受的最高CP范圍。清除氣囊上的滯留物，先吸盡口腔內(nèi)分泌物，更換吸痰管，然后氣道給予較大潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將潴留的分泌物“沖”到口咽部，從而達(dá)到既清除氣囊上分泌物，又防止了氣囊放氣后分泌物流入氣管的目的

3.2.2控制胃內(nèi)容物反流

（1）減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入。（2）控制胃內(nèi)容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機(jī)械通氣患者中，胃內(nèi)容物反流很常見。尤其患者處于平臥位，放置鼻胃管或及胃中含有大量內(nèi)容物時則更易發(fā)生。因此，對接受機(jī)械通氣患者采取半臥位，可能是減少胃內(nèi)容物反流進(jìn)入下呼吸道的簡單有效方法[2]。

3.3體位護(hù)理

體位護(hù)理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預(yù)防VAP的發(fā)生，可將床頭抬高30度～40度。在實際臨床護(hù)理工作中根據(jù)病人病情盡可能采取半臥位，以增加病人舒適度；有利于食物靠動力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃內(nèi)容物潴留；有利于胃內(nèi)容物排空和食物消化，可有效減少或避免反流與誤吸。

3.4營養(yǎng)及飲食護(hù)理

加強(qiáng)營養(yǎng)，提高免疫力是減少呼吸道感染的重要措施。積極為患者補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳及各種徽量元素等，以提高抵抗力，也可給予全胃腸外營養(yǎng)、胃腸內(nèi)營養(yǎng)或兩者結(jié)合，從預(yù)防 VAP 發(fā)生角度看，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，如無禁忌，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.5口腔護(hù)理

口腔護(hù)理 有效地口腔清潔，以及觀察有無霉菌感染、粘膜潰瘍， 并根據(jù)病人口腔pH值選擇口腔消毒溶液：pH<7選用1%～4%碳酸氫鈉；pH=7選用1%～3%雙氧水或生理鹽水；pH>7選用2%-5%硼酸進(jìn)行口腔護(hù)理。每日3～4次。

3.6心理護(hù)理

創(chuàng)造安全舒適的環(huán)境，使病人處于一個和諧、被尊重的治療性氛圍中是非常重要的。因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者提供足夠的心理支持，靈活應(yīng)用語言及非語言溝通技巧，加強(qiáng)與患者的交流，增加對護(hù)理人員的信任，將病人的不良心理減至最輕。

4 小結(jié)

總之，通過科學(xué)的管理以及增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的防范意識，積極評估相關(guān)因素，采取相應(yīng)的有效的預(yù)防措施。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制教育，嚴(yán)格重癥監(jiān)護(hù)室的消毒隔離及探視制度，防止交叉感染；嚴(yán)格呼吸道管理，做到專人負(fù)責(zé)，定期做細(xì)菌感染檢測，做好氣道濕化，協(xié)助排痰，縮短呼吸機(jī)使用時間；嚴(yán)格正規(guī)無菌操作，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，提高病人的抵抗力；針對存在的問題，制定合理的治療方案和護(hù)理措施，提高了患者的搶救成功率，縮短機(jī)械通氣和住院時間，降低了醫(yī)療費用，從而減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張曉麗，付金花，刁玉靜等.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的預(yù)防與護(hù)理對策.齊魯護(hù)理雜志，2006，12，（2）：09.

[2] 林曉靜.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非藥物預(yù)防策略.中華護(hù)理雜志，2005，4（4）：302.