甲氨蝶呤聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病的觀察與護理

【中圖分類號】47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0284—01

狼瘡腦病又稱為神經(jīng)精神性狼瘡（NPL），是狼瘡危象的主要死亡原因之一。臨床上多采用大劑量甲基強的松龍（1g#d- 1） 沖擊治療[1]。但當(dāng)患者出現(xiàn)意識改變、精神障礙、癲癇大發(fā)作等表現(xiàn)時效果欠佳，而過大劑量容易并發(fā)感染、甚至死亡。 而且免疫抑制劑不易透過血- 腦屏障，全身給藥很難取得良好的效果。為此， 臨床上對狼瘡腦病患者在綜合治療基礎(chǔ)上采用了鞘內(nèi)注射技術(shù)。2009年6月至2013年6月， 本院風(fēng)濕免疫內(nèi)科對9例狼瘡腦病患者應(yīng)用鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、地塞米松， 效果較滿意。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例， 全部為女性； 年齡17～ 42歲， 平均28. 5歲，入組標(biāo)準：（ 1） 符合1982年美國風(fēng)濕病學(xué)會制定的紅斑狼瘡診斷標(biāo)準。（ 2） 排除精神病、顱內(nèi)感染、高血壓、尿毒癥性腦病，糖皮質(zhì)激素所致神經(jīng)、精神異常。（3）糖皮質(zhì)激素治療，治療效果欠佳。（ 3） 病理征均為陽性，頭顱CT、磁共振成像（MRI） 結(jié)果異常。其中精神異常3例， 意識障礙3例， 癲癇1例。

1.2 鞘內(nèi)注射方法 告知患者配合注意事項，安置患者側(cè)臥位， 以L3～ L4椎間隙為進針點， 定好位置后消毒鋪巾， 然后用5%利多卡因沿穿刺點逐層麻醉， 用9號穿刺針垂直緩慢進針， 有脫空感后拔除針芯， 測腦脊液壓力， 留取5～10ml 標(biāo)本， 同時取生理鹽水3～5ml 注入椎管， 然后將甲氨蝶呤10mg～20mg， 地塞米松10mg～20 mg用注射用水4ml 稀釋后緩慢注入，時間大于5分鐘。注射過程中需反復(fù)抽吸腦脊液與藥液混合，最后再注入生理鹽水2ml 后拔除針頭， 每周注射2次， 并針對性給予低流量吸氧、降壓、降顱壓、大劑量免疫球蛋白等支持療法。

2 護理

2.1 鞘內(nèi)注射的配合

2.1.1 鞘內(nèi)注射前 操作前做好心理護理及告知工作?；颊哂捎诓〕涕L、治療效果不滿意、外貌的改變以及對鞘內(nèi)注射的恐懼[2]，易產(chǎn)生消極、焦慮、拒絕配合治療的情緒，護理人員應(yīng)多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持，并告知患者及家屬鞘內(nèi)注射操作的流程，藥物的作用、副作用，使患者了解治療過程中、治療后的不適。積極配合治療。意識清醒者協(xié)助其排空大小便； 對躁動、意識障礙患者，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥， 用安定10mg肌內(nèi)注射， 肢體給予適當(dāng)?shù)募s束； 安置患者側(cè)臥位， 頭向前胸彎曲， 腰向后弓， 雙膝向腹部彎曲， 脊柱靠近床沿。

2.1.2 鞘內(nèi)注射時 做好安全護理，協(xié)助患者維持體位， 煩躁不安患難與共者給予適量的鎮(zhèn)靜劑，以免穿刺針折斷、軟組織損傷，嚴格無菌操作，防止感染。同時注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏及血壓的變化， 病重者予床邊心電監(jiān)護。本組患者鞘內(nèi)注射順利。

2.1.3 鞘內(nèi)注射后 用無菌紗布按壓穿刺點3～5min后，加壓包扎防止腦脊液外滲； 保持敷料的清潔干燥。保持協(xié)助患者去枕平臥6小時。

2.2 并發(fā)癥的觀察及護理

2.2.1 腦疝 密切觀察患者意識障礙的程度、瞳孔的變化， 每4小時觀察瞳孔一次，觀察頭痛情況， 了解頭痛的劇烈程度， 如患者突然出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識障礙加重、雙側(cè)瞳孔不等大、對光反應(yīng)遲鈍等腦疝前驅(qū)癥狀時， 立即通知醫(yī)生進行搶救。

2.2.2 感染 狼瘡腦病患者由于長期使用免疫抑制劑，抑制骨髓功能，使血白細胞減少，使機體抵抗力下降，機體易感染。應(yīng)盡量切斷各種感染途徑，安排患者單間，保持病室清潔， 溫度適宜，空氣流通，每日紫外線消毒1次，每次30分鐘。保持床鋪清潔干燥，并限制探視人員。護理人員進入病房前后要消毒手，戴口罩，嚴格無菌操作，做好患者皮膚和口腔護理，由于患者多伴有口腔黏膜糜爛、潰瘍[3]， 應(yīng)給予1：5000呋喃西林漱口4次/ 天， 如為霉菌感染可用1：10000制霉菌素液清潔口腔， 2次/ 天。

2.3 安全護理 保持病室環(huán)鏡安靜，避免各種不良聲光刺激，各種治療及操作應(yīng)集中進行， 細心觀察病情。加強安全護理，對于精神興奮或抑郁的患者，應(yīng)加強病房巡視， 多與患者及家屬交談，提供病情動態(tài)信息。有躁狂癥狀者，應(yīng)加床檔或行保護性約束，除按時應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物外，應(yīng)專人守護，落實防護措施，以防自傷和傷人。對于精神障礙的患者， 為其創(chuàng)造一個安靜、舒適的休息環(huán)境，使用鼓勵性、贊賞性的言語，使其積極地配合治療。癲癇發(fā)作時讓患者平臥，頭偏向一側(cè)， 迅速清除口腔分泌物，將壓舌板放在上、下臼齒之間， 防止舌咬傷， 抽搐時不要強壓其肢體， 以防骨折；立即建立靜脈通道， 準確按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、降顱壓藥物；昏迷患者應(yīng)保持床單元平整、干燥， 每2小時翻身、拍背一次， 及時吸痰，防壓瘡及墜積性肺炎發(fā)生，每日進行2～ 3次為患者做被動功能鍛煉、肢體按摩，保持肢體功能位，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形。

2.4 飲食護理 根據(jù)病情調(diào)整患者飲食， 如無心腎功能不全時給予高蛋白、高熱量和富含維生素的食物， 如患者心腎功能不全時應(yīng)以低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食為宜，昏迷患者給予鼻飼。避免進食無花果、芹菜、、蘑菇、煙薰食物、豆莢等增加光感、誘發(fā)紅斑狼瘡的食物及辛辣刺激性食物。

3 小結(jié) 狼瘡腦病發(fā)病原因與免疫缺陷有關(guān)。鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、地塞米松。藥物直接作用于病變組織而不影響血腦屏障， 可達到較高的血藥濃度， 直接作用于病變組織，治療效果好。而且局部用藥可減少全身不良反應(yīng)。治療前后做好心理護理，飲食護理和安全護理，嚴密觀察病情變化，嚴格消毒隔離管理，嚴防感染。保證了治療方案的順利進行， 提高了患者的生活質(zhì)量。

參考文獻：

[1] 王宗發(fā)，成曉茹， 于娜莎， 等.甲基強的松龍沖擊成功治療狼瘡腦病20例[J]. 臨床皮膚科雜志，1998， 27（2） 125

[2] 張芳 甲氨蝶呤聯(lián)合地塞米松鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病8例護理體會[J]. 齊魯護理雜志：2006， 12（12）2348

[3] 梁宏，王穎，范杰，等. 鞘內(nèi)注射治療狼瘡腦病的觀察與護理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002 ， 17（11） 1742-1743