29例重癥胰腺炎合并多器官功能障礙的監(jiān)測及護(hù)理

【摘 要】對29例重癥急性胰腺炎（ASP）并發(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）病人進(jìn)行回顧性分析，認(rèn)為早期加強(qiáng)肺保護(hù)及管理、警惕腎功能不全、嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)、凝血功能各項(xiàng)指標(biāo)變化，營養(yǎng)不良的狀況，可以早期發(fā)現(xiàn)MODS，采取相應(yīng)的措施可減輕或逆轉(zhuǎn)其病理變化。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；多器官功能障礙綜合征；監(jiān)測；護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0263—01

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunct ion syndrome，MODS）是指急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)2個或更多的重要器官的功能障礙或衰竭[1]。重癥急性胰腺炎（acute severe pancreatitis，ASP）是臨床常見的急腹癥，起病急，進(jìn)展快，易并發(fā)MODS，病死率可達(dá)50%[2]。我科2010年1月至2013年1月共收治ASP并發(fā)MODS 29例，針對其進(jìn)行回顧性分析，主要從ASP并發(fā)MODS的監(jiān)測和護(hù)理環(huán)節(jié)上提出積極措施，從而預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)MODS，降低其發(fā)生率和病死率。

1臨床資料

1.1一般資料

29例中，男22例、女7例，年齡18～73歲，平均 44.6歲。均符合ASP診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，MODS發(fā)生時間在ASP發(fā)病的同時或3～7 d內(nèi)。器官功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1995年10月廬山召開的全國危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上的診斷標(biāo)準(zhǔn)。29例中2個器官功能障礙7例，3個16例，4個6例。各器官功能不全出現(xiàn)的頻率及首發(fā)功能障礙的器官。

1.2治療方法

29例病人入ICU后根據(jù)病情均給予給氧、胃腸減壓、灌腸（大黃，甘油灌腸劑交替使用）、抗生素、思他寧、及維持水、電解質(zhì)、酸、堿平衡等治療，出現(xiàn)器官功能障礙時予以相應(yīng)的處理，其中有13例因出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）給予機(jī)械通氣治療，3例行連續(xù)腎替代治療（CRRT）。

1.3結(jié)果

病人在ICU住院1～116 d，平均12.9 d。病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入他科繼續(xù)治療16例，因病情惡化及其它原因放棄治療7例，死亡6例，病死率25.8%。累及的器官數(shù)與病死（病情惡化）率呈正相關(guān)，累及2個器官的病死率為28.6%、3個器官為38.9%、4個器官為100%。

2 監(jiān)護(hù)

2.1早期加強(qiáng)肺保護(hù)及管理

2.1.1低氧血癥的觀察及護(hù)理：對重癥急性胰腺炎病人均持續(xù)監(jiān)測脈搏氧飽和度（SpO2），如發(fā)現(xiàn)SpO2低于0.90，立即進(jìn)行血?dú)夥治?，并給予面罩加壓給氧，氧流量6～10 L/min，如果病人低氧血癥不能改善，應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。本組有13例病人給予機(jī)械通氣治療。在使用機(jī)械通氣后2～13 d改為面罩給氧過渡到鼻導(dǎo)管給氧，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入他科。

2.1.2加強(qiáng)呼吸道管理保持氣道通暢：抬高床頭，鼓勵病人排痰，在病情許可的情況下予翻身拍背協(xié)助排痰，1次/2～4 h。應(yīng)用呼吸機(jī)時注意加溫濕化，濕化量維持在250～300 ml/24 h，及時吸痰，對嚴(yán)重缺氧病人在吸痰前后可給純氧2～3 min，以保證氧供，盡量縮短吸痰時間（每次吸痰時間不超過15 s）。確保氣管導(dǎo)管的通暢。對意識清楚的病人加強(qiáng)氣管插管知識的宣教[4]以防脫管事件發(fā)生。

2.1.3心理護(hù)理：對行氣管插管或氣管切開的病人，由于語言交流困難，我們教病人用非語言交流法如用文字或手勢進(jìn)行交流，且主動與病人交流以消除其孤獨(dú)焦躁的心理，使病人積極配合治療。

2.2警惕腎功能不全及CRRT的護(hù)理

①腎功能的觀察：嚴(yán)密觀察病人尿量、腎功能及血電解質(zhì)的變化。必要時記錄每小時尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。②CRRT治療期間的護(hù)理：注意保持血管通路；注意預(yù)防局部感染、出血及導(dǎo)管滑脫，操作中注意無菌，嚴(yán)格消毒插管處的皮膚及外雙腔管管口，無菌敷料嚴(yán)密覆蓋管周，如導(dǎo)管留置，更換敷料，1次/d。本組26例腎功能障礙病人中4例行CRRT治療均未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2.3血流動力學(xué)監(jiān)測及護(hù)理

24 h連續(xù)動態(tài)監(jiān)護(hù)病人神志、意識、皮膚色澤、體溫和周圍動脈搏動頻率、強(qiáng)度，心律及血壓，必要時通過脈搏繼續(xù)監(jiān)測心排血量（PICCO），發(fā)現(xiàn)異常予相應(yīng)的處理，注意輸液的速度及量，避免增加心臟負(fù)荷。本組29例均進(jìn)行無創(chuàng)血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，其中2例用PICCO，及時發(fā)現(xiàn)及糾正了病人共發(fā)生的4次心功能不全。

2.4凝血功能監(jiān)測及護(hù)理

觀察病人有無出血情況，如牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑及腹腔內(nèi)出血等，發(fā)現(xiàn)可疑跡象，立即進(jìn)行凝血功能系統(tǒng)檢查，對確診為凝血功能障礙者在進(jìn)行口腔護(hù)理時動作輕柔，防止穿刺部位出血，有腹腔內(nèi)出血的病人應(yīng)記錄出血量。本組6例凝血障礙病人中2例發(fā)生腹腔出血。1例血小板最低達(dá)2.1×109/L，我們均通過嚴(yán)密觀察腹痛情況及腹腔引流液的顏色、量，為醫(yī)療提供了資料并按醫(yī)囑采取止血措施后達(dá)到止血效果。

2.5 蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良的監(jiān)測及護(hù)理

低于機(jī)體需要量，與禁食、炎癥滲出、機(jī)體消耗大有關(guān)。重癥胰腺炎對熱量和營養(yǎng)需求大，在保護(hù)胰腺炎的同時要保證適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)攝入，注意各種營養(yǎng)素攝入量，以滿足機(jī)體需要為準(zhǔn)，能量物質(zhì)消耗過多則加重器官功能障礙，促進(jìn)MODS發(fā)生和進(jìn)展。

2.6胃腸減壓的監(jiān)測及護(hù)理

禁食和胃腸減壓因?yàn)槭澄镏兴嵝允趁舆M(jìn)入十二指腸促使胰腺的分泌，腸管內(nèi)壓力增高，加重胰腺的病變。通過禁食進(jìn)行胃腸減壓可避免嘔吐，同時也可避免食物和胃酸刺激十二指腸分泌大量腸激素而增加腸液的分泌，從而降低酶對胰腺的自溶作用，減輕腹脹，因此在治療本病過程中禁食和胃腸減壓是相當(dāng)重要的治療手段。護(hù)理人員要保證胃管的通暢，準(zhǔn)確記錄出入量，使引流保持在最佳狀態(tài)，細(xì)致觀察引流的顏色與量，防止誤把引流管拔掉。

2.7疾病的衛(wèi)生宣教

由于本病療程長、治療費(fèi)用高，加之軀體所經(jīng)受的各種不適，以及疾病的反復(fù)與波動，給病人造成很大的心理壓力，部分病人表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)定、易沖動，有的很快出現(xiàn)焦慮癥狀，甚至發(fā)展為悲觀、消沉。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病人密切接觸，熱情和藹地接待病人，體貼、尊重病人，使病人產(chǎn)生信任感和安全感，并細(xì)致觀察病人情緒變化，針對不同心理狀態(tài)，實(shí)施有效的語言安慰。加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，介紹有關(guān)疾病知識，講解禁食、放置引流管的意義、幫助及指導(dǎo)病人進(jìn)行床上床下活動，避免刺激性食物，禁煙酒。

3 討論

ASP并發(fā)MODS的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為異常激活的胰酶造成自身損害的同時，也激活了機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞，引起全身過度炎癥反應(yīng)綜合征，釋放大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起多器官障礙。此過程是一個連續(xù)、進(jìn)展性的動態(tài)過程且病死率高，及時預(yù)防以期中斷或逆轉(zhuǎn)其病理變化是治療SAP的關(guān)鍵[5]。本組29例雖均并發(fā)MODS，但其中16例病情好轉(zhuǎn)乃至痊愈。

本結(jié)果顯示，29例病人中肺功能不全的發(fā)生率達(dá)100%，以肺功能不全為首發(fā)器官者占58.1%，肺功能不全的發(fā)生不但使原發(fā)病難以控制，而且可進(jìn)一步促使其他重要器官發(fā)生急性衰竭，最終導(dǎo)致死亡。本組16例病情好轉(zhuǎn)的病人中13例因得到及時觀察，使用了機(jī)械通氣，3例早期給予高流量面罩給氧使病情好轉(zhuǎn)。因此，密切觀察、及早發(fā)現(xiàn)肺功能不全，盡早使用機(jī)械呼吸機(jī)治療是救治成功的關(guān)鍵。CRRT是近年在危重醫(yī)學(xué)治療中最重要的進(jìn)展之一，其不僅用于治療單純的急性腎功能衰竭（ARF），而且在MODS治療中的應(yīng)用日益廣泛[6]。29例中有3例應(yīng)用CRRT。因此，護(hù)士應(yīng)在工作中不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，做好病人行CRRT期間的護(hù)理，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

由此可以看出重癥胰腺炎并發(fā)MODS的在于早期的密切監(jiān)測及護(hù)理，及時的進(jìn)行對癥支持治療有效預(yù)防MODS的進(jìn)展，降低病死率。

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