動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

【關(guān)鍵詞】血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0260—02

維持性血液透析是尿毒癥患者的主要替代療法。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是其生命線。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)是采用顯微外科手術(shù)將患者的鄰近動(dòng)靜脈吻合在一起，使之建立成血流通道。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的優(yōu)點(diǎn)是患者活動(dòng)不受限制，無導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)，感染和血栓的發(fā)生率也大為降低，如合理保護(hù)，可長期使用。如何保持患者內(nèi)瘺，一直是倍受關(guān)注的問題。為提高手術(shù)的安全性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，圍手術(shù)期護(hù)理至關(guān)重要。2012年1月至2013年5月，我科對54例維持性血液透析患者實(shí)施了前臂動(dòng)靜脈吻合內(nèi)瘺術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)報(bào)告如下：

1臨床資料

本組54例透析病人，男28例，女26例，平均年齡（52.33±15.78）歲，腎功能衰竭原發(fā)病：慢性腎炎22例，藥物腎損害12例，高血壓病3例，糖尿病14例，痛風(fēng)腎病1例，梗阻性腎病2例。經(jīng)過治療及精心護(hù)理，本組病人均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2次～3次，4--5小時(shí)/次。

2 手術(shù)方法簡介：本組均采用外科手術(shù)，直接吻合橈動(dòng)脈與頭靜脈作。吻合方式包括端側(cè)吻合、端端吻合、側(cè)側(cè)吻合。吻合法有兩種，縫合法：采用連續(xù)縫合或間斷縫合；鈦輪釘法：適用于動(dòng)靜脈口徑相近的患者。一般采用直徑約2.5 mm～3 mm的鈦輪釘，吻合后瘺管的成熟相對較快，可以保持較大的血流量。

3術(shù)前護(hù)理：

3.1心理護(hù)理 患者最初得知患尿毒癥，感到已經(jīng)受到死亡的威脅，抑郁、焦慮、易怒、甚至絕望、不合作。護(hù)理人員應(yīng)設(shè)身處地為患者著想，關(guān)心和理解患者，態(tài)度熱情。責(zé)任護(hù)士應(yīng)向患者說明造瘺的目的、意義以及該手術(shù)對治療有何幫助，消除病人焦慮緊張的心理。告知病人手術(shù)的一些基本方法及造瘺時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)不適，如疼痛、患肢腫脹等，讓病人做好心理準(zhǔn)備，積極配合，能夠坦然面對手術(shù)。

3.2告知術(shù)前事項(xiàng) 指導(dǎo)患者注意內(nèi)瘺側(cè)肢體的保護(hù)，平時(shí)注意保持造瘺側(cè)手臂皮膚清潔，勤剪指甲，毛發(fā)過多時(shí)剃去，及時(shí)更換內(nèi)衣，確保手術(shù)部位皮膚無破損、切勿抓撓，以防止術(shù)后感染。進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)前不宜使用肝素等抗凝劑，以防止術(shù)中或術(shù)后出血。

4術(shù)后觀察與護(hù)理

4.1 觀察血壓、脈搏、呼吸是否平穩(wěn)， 詢問患者的心理感受，有無胸悶、心悸等，如發(fā)現(xiàn)有變化應(yīng)及時(shí)匯報(bào)給醫(yī)生，以得到及時(shí)處理。囑咐患者將內(nèi)瘺側(cè)的肢體抬高30°，可采用上臂吊帶，使上肢前臂于功能位，以促進(jìn)靜脈回流。切忌患側(cè)肢體受壓，可采用平臥位或健側(cè)臥位，禁止在患肢測量血壓、輸液，觀察傷口的敷料有無滲血、出血等情況。

4.2觀察動(dòng)靜脈瘺管是否通暢 ：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)用聽診器在切口近端聽診，聽到雜音或捫及震顫表示動(dòng)靜脈瘺管通暢，并用手指觸摸靜脈端，1次/2h，同時(shí)觀察雜音的強(qiáng)度、距離、傳導(dǎo)方向、靜脈擴(kuò)張情況，做好生命體征的監(jiān)測，若出現(xiàn)雜音或震顫減弱消失，應(yīng)查明是否因包扎的過緊或有血栓形成，并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。必要時(shí)施行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺再通術(shù)。

4.3觀察切口外皮膚有無紅腫 、炎癥，注意局部皮膚衛(wèi)生，敷料保持干燥，觀察末梢血管的充盈情況，手指有無發(fā)冷、疼痛、麻木等缺血表現(xiàn)。

4.4觀察瘺管的功能監(jiān)測、 動(dòng)靜脈瘺管通暢情況，為促進(jìn)內(nèi)瘺管的盡早成熟，一般1～2周后傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，可以做一些“健瘺操”，如每天用術(shù)側(cè)手捏橡皮球或健身圈4---5次，每次10～20分鐘，也可用止血帶、手或血壓計(jì)袖帶在吻合口上方輕輕壓至靜脈中度擴(kuò)張為度，每次5～20分鐘松開，每天重復(fù)2～3次，均可有助于內(nèi)瘺成熟。

5 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

5.1 感染 ：感染可使內(nèi)瘺的功能喪失，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致敗血癥。所以應(yīng)該嚴(yán)密觀察患者體溫的變化，保持瘺側(cè)肢體的清潔、無破損。

5.2 手術(shù)側(cè)肢腫脹 ：是手術(shù)常見的并發(fā)癥，由于靜脈離斷后，相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)尚未建立，靜脈回流受阻所致。方法可抬高該側(cè)手臂，以促進(jìn)靜脈的回流，術(shù)后第2天開始鍛煉術(shù)側(cè)肢體，做握拳運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)手指，保持正確的睡眠姿勢，一般5～7天腫脹會(huì)自行消退。

5.3出血 ：手術(shù)創(chuàng)面滲血，與尿毒癥患者凝血功能障礙和長期透析使用肝素有關(guān)，手術(shù)時(shí)認(rèn)真止血，術(shù)前減少可肝素用量，可有效預(yù)防術(shù)后出血。

5.4血栓形成： 血栓形成是內(nèi)瘺失敗的最主要因素，與吻合口的扭曲、包扎壓迫、成角、以及血壓過低、高凝狀態(tài)或脫水過度有關(guān)，多發(fā)生在手術(shù)后3天。所以應(yīng)在術(shù)后嚴(yán)密觀察血管的雜音與震顫情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓形成，盡可能的避免上述造成血栓形成因素，萬一血栓形成，如果在6小時(shí)之內(nèi)，可在內(nèi)瘺動(dòng)脈端推注尿激酶或降纖酶以溶解血栓，如果溶栓失敗，再行切開取栓內(nèi)瘺再通術(shù)，如果血栓形成的時(shí)間太久或取栓失敗，也可在原內(nèi)瘺近端再建內(nèi)瘺。

6 術(shù)后宣教

教會(huì)患者對自身內(nèi)瘺的保護(hù)，平時(shí)保持手臂清潔，透析穿刺的部位當(dāng)日避免接觸水，以防止感染；瘺側(cè)肢體勿受壓，定時(shí)檢測內(nèi)瘺是否通暢，造瘺側(cè)手臂的衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。造瘺側(cè)手臂不佩戴過緊飾物，不能持重物。每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無震顫，如捫及到震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

7 結(jié)果與討論

維持性血液透析患者必須制作長期的血液透析通路，由于深靜脈插管有較多的并發(fā)癥，可使透析充分性受影響，一般情況下醫(yī)生都盡可能給患者制作永久性的血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路。讓患者認(rèn)識(shí)到內(nèi)瘺對其生命的重要性，使患者在主觀上重視并能積極配合；只要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備、正確的術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防，正確科學(xué)地使用內(nèi)瘺，嚴(yán)格掌握動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)應(yīng)用時(shí)間，一般內(nèi)瘺成熟需4～8周。在內(nèi)瘺擴(kuò)張較好的情況下，2周后可以用靜脈端，3周后可以用動(dòng)脈端。如果動(dòng)脈過早使用可導(dǎo)致吻合口狹窄，繼而造成內(nèi)瘺失敗。老年人、糖尿病及血管條件極差的患者可以延長至4～8周。至少4周以后，等待內(nèi)瘺血管充分成熟、擴(kuò)張、靜脈血管動(dòng)脈化再使用，本組患者通過上述護(hù)理，均安全度過圍手術(shù)期，每周血液透析2～3次，每次4 h。