ICU重癥患者胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0251—01

ICU重癥患者，特別是昏迷患者由于疾病和不能進(jìn)食的影響，機(jī)體呈高代謝，高分解狀態(tài)，能量消耗劇增，蛋白分解加快，機(jī)體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，由此引發(fā)一系列病理生理功能紊亂和營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)，免疫功能極度低下，影響疾病的治療和預(yù)后。隨著營(yíng)養(yǎng)支持的不斷發(fā)展， 胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN） 的優(yōu)越性日漸顯著。而正確的實(shí)施和積極防治由EN引起的各種潛在并發(fā)癥， 已成為臨床護(hù)理工作者探討和研究的課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為在我院ICU收治的重癥、伴有不同程度昏迷不能進(jìn)食而需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的患者，病后或術(shù)后72h內(nèi)無(wú)消化道損傷的條件下行鼻飼飲食，管飼時(shí)間為12～90天。患者年齡3～75 歲，平均（40.3±9.7）歲；GCS 評(píng)分為4～8 分，平均為（6.0±1.2）分。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法

患者于入ICU后第2天開(kāi)始半量的胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，熱卡15kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，第3天給予全量營(yíng)養(yǎng)支持，30kcal/（kg.d），氮量0.2g/kg，通過(guò)經(jīng)外周靜脈?中心靜脈插管輸入營(yíng)養(yǎng)液?在并發(fā)癥得到控制后改為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，如能全力?百普素，輸入速度約為50～100ml/h?

2 臨床結(jié)果

2.1 治療結(jié)果： 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均能滿(mǎn)足危重患者的營(yíng)養(yǎng)需求，臨床觀(guān)察白蛋白、血糖和電解質(zhì)水平在營(yíng)養(yǎng)支持期間均被糾正至正常或接近正常。

2.2 并發(fā)癥：所有患者中發(fā)生腹瀉3 例，鼻飼患者中因返流造成吸入性肺炎2例。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 護(hù)理要點(diǎn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)盡量采用持續(xù)輸注方式，使?fàn)I養(yǎng)液持續(xù)緩慢蠕動(dòng)進(jìn)入小腸。防止間歇輸注而導(dǎo)致腹瀉或/傾倒綜合癥；輸注速度一般以50-100ml/h為佳，重力滴注時(shí)，若速度由快變慢可用輸注泵輔助； 如從鼻飼管以注射器間斷給予，以150- 200ml/（h·次）為宜；營(yíng)養(yǎng)液滴注速度由慢開(kāi)始，逐步增加；妥善固定鼻飼管和造瘺管，防止滑脫；每4小時(shí)以溫開(kāi)水20ml沖管，預(yù)防鼻飼管阻塞。

3.2并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

3.2.1 預(yù)防腹瀉：腹瀉是各種原因引起腸蠕動(dòng)加快，使食物通過(guò)腸道過(guò)于迅速，從而導(dǎo)致排便次數(shù)增多，糞便稀薄不成形，發(fā)生率可高達(dá)60%，本組為56%。通常主要有以下原因：一是灌注過(guò)多引起消化不良性腹瀉；二是灌注環(huán)節(jié)被污染而引起感染性腹瀉；三是流質(zhì)溫度過(guò)低，刺激腸蠕動(dòng)加快引起腹瀉；四是流汁內(nèi)含脂肪過(guò)多引起脂性腹瀉。嚴(yán)重腹瀉可造成大量胃腸液損失而發(fā)生水、電解質(zhì)及酸堿失衡。護(hù)理上需觀(guān)察并記錄糞便性質(zhì)、顏色及其次數(shù)，并告知醫(yī)師，同時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)，為進(jìn)行針對(duì)性治療提供依據(jù)。嚴(yán)格把握營(yíng)養(yǎng)液輸注的速度和營(yíng)養(yǎng)液的濃度，輸注速度一般以50～100m l/h為佳，濃度過(guò)高時(shí)應(yīng)加鹽水稀釋【1】。

3.2.2 預(yù)防食物反流 反流是胃內(nèi)食物經(jīng)賁門(mén)、食管、口腔流出的現(xiàn)象。其原因多見(jiàn)于賁門(mén)閉鎖不全、胃內(nèi)容物潴留過(guò)多、腹壓增高等所致。管飼前應(yīng)吸盡氣道內(nèi)痰液，以免管飼后吸痰嗆咳憋氣使腹內(nèi)壓增高引起返流。管飼時(shí)和管飼后取半臥位，翻身應(yīng)在管飼前進(jìn)行，以免因搬動(dòng)患者時(shí)胃受機(jī)械刺激而引起返流。選擇管徑適宜的胃管。出現(xiàn)返流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣道及口鼻腔內(nèi)返流物，同時(shí)暫停管飼，記錄返流量，予口腔護(hù)理，并密切注意患者呼吸及面色的變化。

3.2.3 預(yù)防吸入性肺炎： 鼻飼患者易發(fā)生吸入性肺炎，特別是昏迷患者發(fā)生幾率更大。滴注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)可讓患者取半臥位，注意觀(guān)察腸鳴音、腹脹情況，定期檢查胃潴留情況，必要時(shí)可減慢或暫停滴注。對(duì)于昏迷、需長(zhǎng)時(shí)間給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或原有呼吸道病變患者，盡量將鼻飼管插致十二指腸空腸處，或考慮空腸造瘺實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持。一旦出現(xiàn)誤吸， 應(yīng)立即停止胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并行胃腸減壓，同時(shí)從氣管內(nèi)吸出誤吸液并以生理鹽水5～10m l反復(fù)沖洗氣道，亦可刺激氣道使患者咳嗽，以排除氣道誤吸液。為減輕氣管黏膜的水腫，可直接將地塞米松5mg注入氣道內(nèi)，2次/ h，使用1～ 2d，若吸入液含有食物顆粒，可在氣管鏡下清除食渣，適當(dāng)給予抗生素預(yù)防肺內(nèi)感染【2】。

3.2.4 預(yù)防內(nèi)環(huán)境紊亂： 正確記錄出入量，測(cè)定尿比重、尿糖、電解質(zhì)和患者體重，根據(jù)上述結(jié)果調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的供給量。熱量、蛋白質(zhì)和維生素，對(duì)于擇期或限期手術(shù)的患者，都應(yīng)有一段時(shí)間（最好1周左右），通過(guò)口服或靜脈途徑提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素【3】。如出現(xiàn)缺鐵性貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵。因要素膳中不含維生素K1，應(yīng)適當(dāng)增加，以避免低凝血原血癥。不含無(wú)機(jī)鹽的要素飲食應(yīng)每日加入無(wú)機(jī)鹽混合物8g。

3.2.5 預(yù)防便秘：長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減少，加上部分營(yíng)養(yǎng)液不含膳食纖維，導(dǎo)致糞便在腸內(nèi)滯留過(guò)久，水分過(guò)多吸收，造成便秘。對(duì)于3d以上未排便者可給予緩瀉劑或行開(kāi)塞露納肛，配合腹部按摩，必要時(shí)行肥皂水灌腸。同時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的配方，增加纖維素含量?；颊叨嗪箷r(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充水分【4】。

3.2.6 預(yù)防脫管、堵管 脫管多因病人煩躁時(shí)自行拔除或翻身時(shí)不慎脫落。堵管多因持續(xù)滴注混懸液，粘附于鼻胃管內(nèi)壁上而造成管腔狹窄的結(jié)果，故應(yīng)選用細(xì)孔、柔軟、穩(wěn)定性好的鼻飼管，以求舒適、安全。同時(shí)要妥善固定鼻飼管，可采用一條長(zhǎng)度適宜的細(xì)繩，將其中部固定在靠近鼻孔的鼻飼管上，兩邊繞頭部一圈系于一側(cè)耳后，可避免因長(zhǎng)期使用膠布固定刺激皮膚引起的不適。對(duì)煩燥的病人應(yīng)適當(dāng)約束，以免自行拔除鼻飼管。

參考文獻(xiàn)：

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