膀胱全切回腸代膀胱術(shù)圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

【摘 要】目的：探討膀胱全切回腸代膀胱術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)，總結(jié)護(hù)理并發(fā)癥的方法。方法：回顧性分析我院28例膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代膀胱腹壁造口術(shù)患者的術(shù)前和手術(shù)后護(hù)理方法。結(jié)果：患者術(shù)后產(chǎn)生回腸造口刺激性皮炎4例（14.3%），造瘺口狹窄2例（7.1%），經(jīng)積極干預(yù)后所有病人均順利康復(fù)。結(jié)論：做好圍術(shù)期的心理護(hù)理、健康宣教、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)能有效緩解病人的緊張、焦慮情緒，對(duì)術(shù)后造口可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行細(xì)致的觀察和護(hù)理，是預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵[1，2]

【關(guān)鍵詞】膀胱全切；回腸代膀胱術(shù)；圍術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0245—01

膀胱癌是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，此病患者多為50～69歲的男性[3]。發(fā)病率曲線于近年明顯向上攀升[4]。臨床手術(shù)方法通常依據(jù)患者情況進(jìn)行選擇，膀胱全切回腸代膀胱腹壁造口術(shù)應(yīng)用較多。由于手術(shù)范圍寬、創(chuàng)傷大、要求高，且涉及排尿方式改變，因此手術(shù)前后護(hù)理質(zhì)量的好壞直接影響手術(shù)效果。我院自2010年1月～2013年1月以來(lái)對(duì)28例膀胱腫瘤行膀胱全切回腸代膀胱腹壁造口術(shù)，經(jīng)過(guò)手術(shù)前術(shù)后精心護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)較好。護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料 本組28例行膀胱全切回腸代膀胱造口術(shù)患者，男性25例，女性3例，年齡52～71歲，平均年齡61.2歲。病理報(bào)告移行細(xì)胞癌25例，腺癌2例，鱗癌1例。完善相關(guān)檢查后均行根治性膀胱全切加回腸膀胱腹壁造口術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)回腸造口刺激性皮炎4例（14.3%），造瘺口狹窄2例（7.1%），經(jīng)積極干預(yù)后所有病人均順利康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 膀胱全切回腸代膀胱腹壁造瘺術(shù)，需做永久性人工膀胱再造術(shù)，不僅給病人造成生理上的損害，更重要的是對(duì)病人心理、社會(huì)活動(dòng)的影響。病人多為高齡，并伴有多種慢性疾病，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷大，病人及家屬擔(dān)心手術(shù)的成功率、疾病預(yù)后，手術(shù)后的并發(fā)癥，造口對(duì)今后生活的影響等。因此，護(hù)理中應(yīng)注意：①以體貼和關(guān)愛(ài)的態(tài)度對(duì)待病人，加強(qiáng)與病人家屬溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系和正性情感支持，鼓勵(lì)病人正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立健康心理。②術(shù)前向病人說(shuō)明回腸膀胱術(shù)具有操作簡(jiǎn)單，療效確切，并發(fā)癥少，手術(shù)病死率低、提高生存率等優(yōu)點(diǎn)，曾被譽(yù)為尿流改道術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。③列舉已成功的病例，增強(qiáng)病人的信心。通過(guò)術(shù)后病人現(xiàn)身說(shuō)法，讓病人正確認(rèn)識(shí)造口，加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)人員合作，主動(dòng)配合治療，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。患者需要家人和朋友的支持，所以應(yīng)先得到家人和朋友的認(rèn)可和理解，向其講述醫(yī)院制定的治療原則和護(hù)理措施，鼓勵(lì)其幫助護(hù)理人員說(shuō)服患者，使患者能夠在放松的狀態(tài)下接受治療[5]，提高手術(shù)的成功率。本組28例病人，都能在術(shù)前消除焦慮情緒，術(shù)后能充分配合護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前造口護(hù)理指導(dǎo)及腸道準(zhǔn)備 讓病人在術(shù)前充分了解腹壁造口，講解造口的原因、方法及生理變化，了解術(shù)后排尿方式的改變。通過(guò)病人的坐、站、躺的姿勢(shì)，為病人選擇最佳的造口位置，選擇病人看得見(jiàn)的平坦位置，避開(kāi)皮膚皺褶、瘢痕、骨頭突出部位、褲頭等位置，與病人一起選定造口的位置并做好標(biāo)記，提高病人的參與意識(shí)，并示范貼造口袋的方法。術(shù)前要做好充分的腸道準(zhǔn)備以確保手術(shù)的成功，減少造口感染及尿瘺的發(fā)生，向病人說(shuō)明腸道準(zhǔn)備的重要性，以取得病人的配合。術(shù)前3 d開(kāi)始進(jìn)食半流食物及清潔灌腸，遵醫(yī)囑服用腸道殺菌藥物。術(shù)前1 d進(jìn)食流質(zhì)食物及緩瀉劑。術(shù)前禁食、禁飲12 h，術(shù)晨清潔灌腸。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1嚴(yán)密觀察病情變化 定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道通暢，若患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)將患者頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入肺內(nèi)，造成吸入性肺炎或窒息。給于氧氣吸入，根據(jù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度的數(shù)值，隨時(shí)調(diào)節(jié)氧流量的大小，如發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，同時(shí)做好搶救病人的準(zhǔn)備，準(zhǔn)確記錄護(hù)理過(guò)程。

2.2.2 引流管的護(hù)理 由于病人手術(shù)均涉及泌尿、消化等多個(gè)器官，手術(shù)后全身引流管較多，包括胃管、左右輸尿管支架管、盆腔引流管、回腸膀胱引流管等。有的管道如左右輸尿管支架管如不慎脫出，可造成手術(shù)失敗，因此手術(shù)后對(duì)各管道的護(hù)理尤其重要。術(shù)后必需嚴(yán)格妥善固定好各引流管，避免扭曲、打折、脫落，并保持引流管引流通暢，記錄準(zhǔn)確引流液的顏色、性質(zhì)、量。定時(shí)擠壓引流管，防止尿液反流。由于術(shù)后早期回腸分泌黏液較多，病人輸尿管支架管易發(fā)生堵塞，如發(fā)現(xiàn)引流不暢可用無(wú)菌生理鹽水10 ml低壓沖洗保持通暢，避免發(fā)生尿瘺，各引流袋應(yīng)24 h更換1次，如有異常情況需及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。本組28例無(wú)1例發(fā)生引流管脫落或堵塞。

2.2.3并發(fā)癥的觀察護(hù)理

2.2.3.1造瘺口出血或缺血壞死 早期嚴(yán)密觀察造瘺口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況，正常的腸造口黏膜為鮮紅色或粉紅色，表面光滑、濕潤(rùn)、有光澤。碰觸后會(huì)有少量出血，如有大量出血或顏色呈暗紅或淡紫色應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告。手術(shù)當(dāng)日即可佩戴造口袋，預(yù)防傷口感染，促進(jìn)傷口愈合。如有造瘺口缺血表現(xiàn)應(yīng)檢查是否有造口受壓、造口袋底板過(guò)小等因素，評(píng)估造口活力，避免或去除可能加重造口缺血壞死的因素

2.2.3.2 造瘺口狹窄護(hù)理 可見(jiàn)于術(shù)后早期或晚期，小指不能通過(guò)造口。一般引發(fā)造瘺口狹窄的原因是缺血性壞死和過(guò)大的牽張力造成回縮、纖維化攣縮等[6]。本組2例發(fā)生造瘺口狹窄，占7.1%。在護(hù)理中發(fā)現(xiàn)患者尿液減少，且口徑小，不易引流，腹部有脹痛感。指導(dǎo)病人觀察尿液排出情況，并用小指戴指套擴(kuò)肛，對(duì)造口狹窄不嚴(yán)重者可行造瘺口手指定期擴(kuò)張，從術(shù)后1周開(kāi)始，教會(huì)患者用食指戴上手套或指套，涂上石蠟油，輕輕插入造口內(nèi)插入深度2 cm～3 cm，插入時(shí)手指不應(yīng)做旋轉(zhuǎn)，以免黏膜出血，并停留10 min，每周擴(kuò)張1～2次，使造口直徑在2 cm～2.5 cm為宜，或定時(shí)插入導(dǎo)尿管排放尿液或留置導(dǎo)尿管。本組2例造瘺口狹窄患者經(jīng)處理后均得以改善。

2.2.3.3造口周圍皮膚刺激性皮炎護(hù)理 造口周圍皮膚刺激性皮炎是該手術(shù)較常見(jiàn)并發(fā)癥，多因?yàn)椴∪宋赐耆莆赵炜诖迟N技巧，致造口袋漏尿，尿液長(zhǎng)時(shí)間浸漬，刺激皮膚引起炎癥。本組4例（14.3%）出現(xiàn)造口周圍皮膚刺激性皮炎。指導(dǎo)病人正確粘貼和裁剪造口袋，皮損處換藥，可外涂氧化鋅軟膏或皮膚保護(hù)膜及粉。皮膚不平者可在底盤內(nèi)環(huán)涂上防漏膏，以填補(bǔ)皮膚空隙，夜間可將造口袋改變方向?yàn)閭?cè)引流，接上引流袋，睡前少喝水，既可保證病人的睡眠，又可防止底盤長(zhǎng)時(shí)間浸泡在尿液中，預(yù)防尿液滲漏引起刺激性皮炎，還可延長(zhǎng)造口袋使用壽命。本組4例病人均于出院前治愈造口周圍皮炎。

2.3 康復(fù)指導(dǎo) 泌尿造口病人需要終身佩戴造口袋，對(duì)日常生活造成一定的影響。指導(dǎo)病人掌握一些注意事項(xiàng)，以減輕心理壓力。當(dāng)傷口完全愈合后即可進(jìn)行沐浴，選用中性肥皂，以淋浴為宜，若戴著造口袋淋浴，可用防水膠布貼住造口袋的底盤。穿衣宜選用柔軟、舒適、寬松的棉質(zhì)衣服為宜，褲子宜選用松緊腰帶，彈性適中，以免使造口受壓。體力恢復(fù)后可參加工作，不要提重物，避免引起造口周圍疝氣。適應(yīng)后可以?shī)蕵?lè)、旅游、運(yùn)動(dòng)，但要避免可發(fā)生碰撞的運(yùn)動(dòng)。儲(chǔ)尿袋內(nèi)尿液1/2至2/3滿時(shí)及時(shí)傾倒，以防儲(chǔ)尿袋內(nèi)尿液過(guò)多影響底盤的使用壽命。教會(huì)患者及家屬如何清潔皮膚和更換造口袋的方法，說(shuō)明每一步操作要領(lǐng)和意義，以及注意事項(xiàng)，然后指導(dǎo)患者家屬操作，最后過(guò)渡到患者本人學(xué)會(huì)自行處理。培養(yǎng)患者觀察、觸摸、護(hù)理造口的方法，在出院前至少要觀察一次患者自行護(hù)理造口情況。腸造口病人由于腸液的分泌，尿液會(huì)變成黏液狀，若發(fā)現(xiàn)尿袋內(nèi)尿液有絮狀粘液時(shí)，指導(dǎo)病人飲食中要增加液體的攝入量，每天飲水2000mL～3000mL以增加尿量，沖洗尿路，并口服小蘇打片，使尿液堿化，粘液變稀薄，以利排尿通暢。保持腹壁造口清潔，通暢，避免發(fā)生逆行感染。

3 體會(huì)

膀胱全切回腸代膀胱術(shù)是治療浸潤(rùn)性膀胱癌的有效措施，同時(shí)也是侵襲較大的手術(shù)，并發(fā)癥多，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，但充分了解患者的個(gè)體情況，加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理，充分了解患者心理、身體及社會(huì)狀況，做好心理護(hù)理，術(shù)前加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，做好腸道準(zhǔn)備，保證腸道清潔，術(shù)后做好病情觀察及護(hù)理，保持創(chuàng)面清潔和各種引流管通暢，預(yù)防術(shù)后出血、感染及并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)手術(shù)成功、治療效果良好起到至關(guān)重要的作用

參考文獻(xiàn)：

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