兩例成人巨結(jié)腸同源病的護理

【摘 要】總結(jié)了兩例成人巨結(jié)腸同源病結(jié)腸行次全切術(shù)的術(shù)前術(shù)后護理經(jīng)驗，即術(shù)前大劑量長時間清潔灌腸，術(shù)后行造瘺口護理及促進腸蠕動相關(guān)護理，必要時予造瘺口插管及插管處沖洗灌腸。兩例患者痊愈出院。

【關(guān)鍵詞】巨結(jié)腸同源病，成人，護理，結(jié)腸次全切術(shù)

【中圖分類號】R47 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0241—01

巨結(jié)腸同源病與先天性巨結(jié)腸均為小兒常見腸道畸形，其癥狀難以鑒別，主要以活檢和巨結(jié)腸相關(guān)實驗對其進行診斷。對于其中輕癥病例少數(shù)拖延至成人后明顯難以耐受，繼而求醫(yī)。由于成人病例相對較少，國內(nèi)外對其治療和護理研究不多。我院2009年11月至2010年二月共收治兩例成人巨結(jié)腸同源病患者，全部施行了結(jié)腸次全切術(shù)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1 臨床資料：

1.1 患者甲，女，37歲，因便秘30余年，加重5年入院。曾于1996年行剖宮產(chǎn)。自訴平時以開塞露輔助排便，約3～4天解大便一次。輔助檢查：結(jié)腸運輸功能試驗示運輸功能差。結(jié)腸鏡示結(jié)腸黑變病。術(shù)前診斷：巨結(jié)腸同源病，行結(jié)腸次全切除術(shù)。 術(shù)中見結(jié)腸輕度擴張，盆底下降。行升結(jié)腸與直腸低位吻合。距回盲部25CM行回腸雙腔造口。術(shù)后次日訴胃陣發(fā)性絞痛。予對癥治療。上造口袋。術(shù)后三日，造口袋排氣，進水未訴不適改流食。術(shù)后六日改半流食。術(shù)后七日因腹脹，排氣排液受限予放置腸管內(nèi)引流管。八日因進食菜葉粥，導(dǎo)致堵管，晚7時予沖洗灌腸。后腸蠕動恢復(fù)緩慢，常訴腹脹腹痛不適，每日晚灌腸。術(shù)后14日更換為22G尿管引流，前端燕型剪開，中留8處開口。因難以灌洗，仍改為單入口，單出口引流。術(shù)后24日，腸蠕動恢復(fù)，出院，三個月后還納造口。

1.2 患者乙，女，40歲，便秘30余年，加重4年，停止排便4小時入院。曾于1998年行剖宮產(chǎn)，2007年行剖腹手術(shù)。自訴平時以開塞露或灌腸輔助排便，約五天解大便一次。輔助檢查：直腸粘膜乙酰膽堿酯酶陽性，肛管測壓實驗示腸蠕動差。CT示小腸腸管擴張，乙狀結(jié)腸局限性狹窄伴近端腸腔擴張，積氣。結(jié)腸鏡全大腸未見異常。術(shù)前診斷：巨結(jié)腸同源病，行結(jié)腸次全切除術(shù)。術(shù)中見盆底明顯下移，腹腔粘連行直腸升結(jié)腸吻合。距回盲部25CM行回腸雙腔造口。術(shù)后次日訴腹痛，予對癥治療。上造口袋。術(shù)后三日，造口袋排氣，進水未訴不適改流食。術(shù)后六日改半流食。腸蠕動恢復(fù)良好，于術(shù)后11天出院，三個月后還納造口。

以上手術(shù)均為相同醫(yī)療組獨立完成。由相同護理組護理。第二例在第一例后33天進行。

2 討論：

2.1 術(shù)前六日改半流質(zhì)少渣飲食，每晚普通灌腸。術(shù)前三日改流食，早晚普通灌腸。術(shù)前兩日口服腸道不可吸收抗生素，術(shù)前一日晨，行普通灌腸；晚，行清潔灌腸。術(shù)日晨行清潔灌腸。由于患者均長期使用瀉藥，故而對瀉藥不敏感，只能使用灌腸。為避免灌腸引起的水電解質(zhì)紊亂，故清潔灌腸從第三次起使用生理鹽水灌腸，每次約600到800毫升。同時囑患者多飲水，每日約1500到2000毫升。

2.2 兩位患者年齡相近，病史類似，均有剖宮產(chǎn)史，均行結(jié)腸次全切術(shù)，術(shù)后前五日護理均有效。其住院時間有明顯差別。關(guān)鍵在于第八日改半流食?；颊呒子杉覍偎腿氩巳~粥，后詳細詢問，同時還進食有少量榨菜。堵管后，予沖管吸引時，可見粘稠腸內(nèi)容物帶有未消化菜葉及榨菜殘渣。個別殘渣直徑大至將引流管堵塞，難以引流。而后每晚予沖洗灌腸，直至術(shù)后20日才無殘渣引流出。而后腸蠕動恢復(fù)，拔管，未訴其他不適后出院。

2.3 由于患者甲為某大型三甲醫(yī)院護士，學(xué)歷大專，對疼痛和不適耐受性較差，故而相對患者乙-小學(xué)學(xué)歷，務(wù)工-而言，更易因不適造成心理緊張，焦慮和被動制動。但由于職業(yè)原因，遵醫(yī)性好，理解能力佳，進行相關(guān)健康宣教效果更易取得。因此在發(fā)生堵管后每次飲食均協(xié)助當(dāng)班護士確認無殘渣，無產(chǎn)氣后方進食。并積極行力所能及的步行等運動，促進腸蠕動的恢復(fù)。而患者乙，由于住院期間均嚴(yán)格限制飲食，未發(fā)生難以忍受的腹脹，造瘺口引流良好。

2.4 造瘺口置管：目的在于引流出腸腔內(nèi)積氣，緩解腹脹，效果值得肯定。當(dāng)即引流出大量氣體，腹脹明顯緩解。而患者乙床上活動充分，下床活動于術(shù)后三日，故未發(fā)生積氣。

2.5 堵管后處理：最初使用50毫升注射器接引流袋接頭與沖洗，但因引流袋接頭直徑小于個別殘渣，常發(fā)生堵管，改用灌注器沖洗，效果更好。具體過程為：生理鹽水100到250毫升，先抽50毫升，回抽至感覺負壓很大但無液體流出時脈沖式推注約25毫升，再次回抽至無液體流出，推注約12毫升，再次回抽。棄去灌注器內(nèi)容物，抽新鮮生理鹽水，重復(fù)上述過程。注意觀察患者反映，如有不適，則暫停沖洗。回抽后沖洗式注意不要將固體殘渣帶入引流管內(nèi)。

2.6 拔管指證：三日未訴腹脹，造瘺口灌腸和沖洗時未見固體流出。

2.7 針對疼痛，腹脹，預(yù)后美觀行相關(guān)健康宣教。

總結(jié)：成人巨結(jié)腸同源病，病例較少，胃腸外科對其護理經(jīng)驗不足。由于疾病本身的原因，腸蠕動的恢復(fù)遠慢于其他胃腸外科手術(shù)，故而在促進腸蠕動和術(shù)后飲食上特別關(guān)注，必要時請小兒外科行護理會診。由于患者往往常年便秘并使用瀉藥，術(shù)前以瀉藥行腸道準(zhǔn)備效果極差，仍需多次普通灌腸，且要視情況延長準(zhǔn)備時間和灌腸次數(shù)，并給予特殊營養(yǎng)支持。而其術(shù)后恢復(fù)時間長，額外的住院費用也較高，可以對應(yīng)理解程度高，遵醫(yī)性好的患者，制訂詳細的出院后護理計劃，予門診觀察隨診，以減少患者費用，提高病床使用率。

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