食管術(shù)后并發(fā)吻合口瘺12例護(hù)理體會(huì)

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0240—02

食管的解剖以及血液供應(yīng)等特點(diǎn)決定了食管術(shù)后易并發(fā)吻合口瘺，而吻合口瘺是食管術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，尤其是胸內(nèi)吻合口瘺。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1%～2%，死亡率高達(dá)30%～50%〔1〕。吻合口瘺一旦發(fā)生，其治療護(hù)理難度大、預(yù)后差、死亡率高，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，尤為重要，不但可以降低病人的死亡率，還可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我科自2005年至2012年共發(fā)生食管吻合口瘺12例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

本組共12例，均為男性，年齡42～73歲，均行食管、胃胸內(nèi)吻合。吻合口發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～10天。在吻合口瘺發(fā)生期間，患者的胸腔閉式引流管及十二指腸營養(yǎng)管均未拔除。經(jīng)積極治療、護(hù)理，11例患者治愈，1例患者因全身衰竭而死亡。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理：此類患者因進(jìn)行性吞咽困難及短期內(nèi)體重下降明顯，多存在焦慮、恐懼心理。應(yīng)向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)治療的必要性以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀。使其明白只要積極配合治療護(hù)理，疾病是可以治愈的。消除其焦慮、恐懼心理，充分調(diào)動(dòng)身體的積極因素，提高手術(shù)的成功率。

2.1.2合理營養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，改善低蛋白血癥。若有進(jìn)食困難或胃腸道營養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，則遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈給予營養(yǎng)支持。做好靜脈營養(yǎng)支持治療的護(hù)理。

2.1.3 充分的胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1周遵醫(yī)囑給予口服抗生素，術(shù)前3天改為流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予肥皂水灌腸。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1胃腸減壓的護(hù)理：（1）妥善固定：有效的胃腸減壓可降低吻合口張力，從而降低吻合口瘺的發(fā)生率。本組采用“橡膠管繃帶法”〔2〕固定，留置胃管期間無一脫管。（2）嚴(yán)密觀察并保持胃腸減壓通暢：每半小時(shí)到1小時(shí)擠捏引流管1次，密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量。每日定時(shí)回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水輕輕沖管，防止堵管〔3〕。

2.2.2 做好口腔護(hù)理，避免下咽唾液：唾液中含有厭氧菌，可引起吻合口感染，增加吻合口瘺發(fā)生率。

2.2.3 飲食護(hù)理：術(shù)后常規(guī)禁飲食，待肛門排氣、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，當(dāng)日停胃腸減壓負(fù)壓后經(jīng)鼻飼管注入少量溫開水，若無腹痛、腹脹等不適，次日可經(jīng)鼻飼管注入流質(zhì)飲食并拔除胃腸減壓管。以后根據(jù)胃腸功能恢復(fù)情況及吻合口愈合情況逐漸過度到經(jīng)口進(jìn)半量流質(zhì)、全量流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食。在吻合口瘺發(fā)生高峰期未過之前，始終保留十二指腸營養(yǎng)管，即使已完全經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.4 病情觀察：每日定時(shí)檢測(cè)體溫，必要時(shí)增加測(cè)試次數(shù)；經(jīng)常詢問病人術(shù)后感受，有無不適，加強(qiáng)與病人的溝通交流；密切觀察切口輔料滲出情況。本組患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)：1例體溫始終在正常范圍，僅有輕微肋緣部疼痛（與手術(shù)切口疼痛性質(zhì)無明顯差別），并感覺心煩，經(jīng)造影診斷為吻合口瘺，瘺口大小為0.2*0.3cm；1例患者表現(xiàn)為鼻飼后腹脹明顯，稍有胸悶，無胸痛，體溫維持在37攝氏度左右，下地活動(dòng)后腹脹癥狀可有緩解，另外患者切口輔料滲液較多，胸片示：肺不張，無胸腔積液。經(jīng)造影診斷為吻合口瘺，大小為0.5*0.3cm.。其余10例患者表現(xiàn)為典型的吻合口瘺表現(xiàn)：突發(fā)劇烈胸痛、高熱、呼吸困難、胸腔引流管引出鼻飼液等。

2.3 發(fā)生吻合口瘺后的護(hù)理

2.3.1 飲食護(hù)理：一旦發(fā)生吻合口瘺應(yīng)立即禁飲食，行胃腸減壓，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。待胃腸減壓及胸腔閉式引流量減少，患者中毒癥狀減輕后可經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入流質(zhì)飲食。瘺口較小者可停止經(jīng)口進(jìn)食，改為經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入流質(zhì)飲食，并減少每次注入量，增加注入次數(shù)。根據(jù)吻合口愈合情況逐漸過度為經(jīng)口進(jìn)食。本組患者發(fā)生吻合口瘺時(shí)均未拔除十二指腸營養(yǎng)管，這樣既可以減少病人再次插管的痛苦和危險(xiǎn)，又可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理上主要注意妥善固定營養(yǎng)管，保持管路通暢，觀察胃腸減壓情況及輸注流質(zhì)飲食和經(jīng)口進(jìn)食后患者的反應(yīng)。

2.3.2 胸腔閉式引流管的護(hù)理：一旦發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)立即行胸腔閉式引流。本組患者，發(fā)生吻合口瘺時(shí)均未拔除胸腔引流管，這樣既可以減少病人再次插管的痛苦和危險(xiǎn)，又可以減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。護(hù)理上主要是注意觀察引流液的量及性質(zhì)，保持引流通暢，妥善固定引流管。

2.3.3 病情觀察：注意觀察病人生命體征，胃腸減壓及胸腔閉式引流的顏色、性質(zhì)及量。注意觀察有無血管被消化液腐蝕出血的征象。

2.3.4 心理護(hù)理：此類患者由于病情危重、治療復(fù)雜、費(fèi)用高，易產(chǎn)生悲觀失望情緒。護(hù)理上應(yīng)耐心做好解釋、鼓勵(lì)工作，多關(guān)心患者，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的積極因素，配合治療及護(hù)理。

3 結(jié)果

通過細(xì)心的觀察及治療、護(hù)理，本組12例患者，有11治愈出院，1例因全身衰竭而死亡。

4 討論

4.1 食管吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5～10天，大多表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難、高熱等。但通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，并不是所有患者都有如此典型表現(xiàn)，少數(shù)患者可僅表現(xiàn)為肋緣下輕微疼痛，煩躁，鼻飼后腹脹明顯等。當(dāng)然肯定還有其他我們?nèi)晕床煊X的細(xì)微變化。因此，護(hù)理過程中應(yīng)細(xì)心觀察患者的細(xì)微變化，多詢問患者的感受，尤其是對(duì)于言語少、不愿溝通的患者。遇到異常情況，多思考、多問為什么。并永遠(yuǎn)記住一點(diǎn)：不是所有的病癥都有典型的表現(xiàn)。這樣有些小的吻合口瘺就可以被及早發(fā)現(xiàn)，從而為患者贏得寶貴的診斷、治療時(shí)機(jī)。

4.2 食管術(shù)后由于吻合口發(fā)生率較高，因此，術(shù)后十二指腸營養(yǎng)管及胸腔引流管不易過早拔除，易在吻合口瘺高峰期過后再拔除。這樣，既有利于觀察病情，一旦發(fā)生吻合口瘺，可以避免再次插管的痛苦及危險(xiǎn)，并且可以減少病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 莫麗勤，黃紅燕等.食管吻合口瘺患者營養(yǎng)支持的臨床護(hù)理〔J〕.護(hù)理實(shí)踐與研究，2010，7（16）：60-61.

[2] 劉琰，胡悅.鼻胃管兩種固定方法效果觀察〔J〕.護(hù)理研究，2008，22（5B）：1288.

[3] 張怡泓，石虹.臨床護(hù)理實(shí)踐指南〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：51.