后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻的圍手術(shù)期護理

【摘 要】目的：探討后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接除梗阻患者的圍手術(shù)期護理的方法及要點。方法：總結(jié)對我院59例腎盂輸尿管連接處梗阻患者行后腹腔鏡腎盂成形術(shù)，并給予精心的圍手術(shù)期護理。結(jié)果：本組59例手術(shù)均順利完成7例術(shù)后有少量尿漏，其余患者拔管后無尿漏，腰痛及發(fā)熱通過術(shù)前及術(shù)后護理患者無并發(fā)癥的發(fā)生順利出院。結(jié)論：后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管狹窄，術(shù)前給予積極準備術(shù)后監(jiān)測生命體征，做好引流管的護理，積極預(yù)防并發(fā)癥，圍手術(shù)期護理是手術(shù)成功，患者順利康復(fù)的保彰。加強圍手術(shù)期護理可提高后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻的治療效果。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡；腎盂成形術(shù)；腎盂輸尿管連接部梗阻；圍手術(shù)期護理

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0216—02

腎盂輸尿管連接部梗阻是腎盂輸尿管最多見的先天畸形，其局部病變?yōu)楠M窄，輸尿管高位連接，異位血管壓迫等，也因既往手術(shù)繼發(fā)腎盂輸尿管連接梗阻，可導(dǎo)致腎積水，腎功能受損，甚至完全消失。目前治療腎盂輸尿管連接處狹窄，腎積水常采用手術(shù)方式是離斷性腎盂成形術(shù)，[1—2]而良好的圍手術(shù)期護理則是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)之一[3—6]我院2006年7月—2009年10月收治腎盂輸尿管連接部梗阻 [ Ureteropelvic jnnction obstruction，UPJO] 患者59例，應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)后腹膜途徑行腎盂成形術(shù)治療，經(jīng)過圍手術(shù)期護理指導(dǎo)，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報告之下：

1 一般資料[1—2]

本組59例，男35例，女24例，年齡18—62歲，平均37歲，左側(cè)35例，右側(cè)27例，體檢發(fā)現(xiàn)腎積水11例。其余均有不同程度的患側(cè)腰部脹痛或泌尿系統(tǒng)感染病史B超示所有患者均有不同程度的腎積水，泌尿系平片+靜脈尿路造影（KUB+IVU）腎盂輸尿管逆行造影泌尿系核磁小成像及CT尿路造影檢查示UPJ異位血管壓迫18例，UPJ狹窄段<0.5cm，25例狹窄段>0.5cm16例。

2 手術(shù)方法

病人全身麻醉，取健側(cè)臥位，于腋中線髂嵴上2 cm做1.5 cm切口，于后腹腔間隙置氣腹針，建立氣腹。切開皮膚、皮下組織用血管鉗交叉鈍性分離，將腹膜向腹側(cè)方向推移，置入自制氣囊，注入二氧化碳氣體350 mL～450 mL，維持5 min～10 min。置入0°鏡觀察，然后分別在腋前線和腋后線12肋緣下做一切口放置5 mm和10 mm Trocar，置入2把分離鉗在腔鏡直視下分離找到腎盂輸尿管連接部，行狹窄段切除，修剪縫合后腎盂輸尿管，置入雙J管，放置腹腔引流管，檢查沖洗創(chuàng)面，拔出Trocar，縫合穿刺口。

3 結(jié)果

本組59例手術(shù)均順利完成，在后腹腔鏡下腎盂輸尿管連接部周圍壓迫組織松解術(shù)18例，Y-V成形術(shù)25例，離斷成形術(shù)16例無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，手術(shù)時間50-180min，平均90min出血量40-100ml平均60ml，無大出血或臟器損傷，患者術(shù)后獲電話隨訪3-36個月，有7例術(shù)后腹膜后引流管旁出現(xiàn)少量尿漏，經(jīng)局部換藥觀察一周后尿漏消失，遂拔除引流管，其余患者拔管后無尿漏、腰痛及發(fā)熱，患者術(shù)后第二天即可下床活動，平均住院時間10d，術(shù)后3-24個月IVU復(fù)查，upj吻合口無狹窄，腎盂輸尿管排尿功能好，B超復(fù)查手術(shù)側(cè)腎盂積水基本消失。通過術(shù)前術(shù)后護理，患者無并發(fā)癥的發(fā)生，順利出院。

4 護理：

4.1 術(shù)前護理 ： 醫(yī)囑確認后，給患者做術(shù)前指導(dǎo)及準備，協(xié)助醫(yī)生準確及時留取及送檢好患者的化驗及檢查（如CT等），術(shù)前檢測生命體征，注意觀察病情變化，清洗皮膚，防止切口感染，正確指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰，患者術(shù)前一日洗澡時避免受涼，預(yù)防呼吸道感染，手術(shù)區(qū)域備皮，告知患者手術(shù)方式，及術(shù)前注意事項，一般術(shù)后是需要用抗生素的，做過敏試驗，術(shù)前晚要胃腸道準備，術(shù)前禁食水12小時，因腸道積氣影響手術(shù)觀察和恢復(fù)，術(shù)前要保證良好的睡眠，術(shù)晨患者應(yīng)取下義齒及飾物，備好術(shù)中用藥，檢查手術(shù)標識，確認患者身份與手術(shù)室護士交接。

4.2 心理護理： 患者對疾病知識的缺乏，尤其在醫(yī)生護士交待術(shù)前注意事項及簽署各種同意書時，易產(chǎn)生焦慮和擔心，對手術(shù)產(chǎn)生不同程度的心理壓力[5]。術(shù)前應(yīng)與患者耐心溝通，詳細解答患者提出的各種問題，以減輕患者術(shù)前緊張、焦慮、恐懼等心理問題，必要時讓做過該類手術(shù)的患者和他交流一下，增強患者對手術(shù)的信心。告知患者該手術(shù)是用腹腔鏡，是微創(chuàng)，術(shù)后痛苦小，恢復(fù)快，住院時間短，解除患者及家屬顧慮，取得良好配合，

4.3 術(shù)后護理：

4.3.1一般護理： 返病房時與手術(shù)室護士交接，了解術(shù)中情況，擺合適體位，保持呼吸道暢通，去枕平臥6-8小時，頭偏向一側(cè)，遵醫(yī)囑吸氧，2-4升/分，術(shù)后12小時測BP，R，SPO2，觀察患者面色，口唇有無發(fā)紺、蒼白，記錄24小時尿量及腎周及腎造瘺或后腹膜引流管的量及性質(zhì)，顏色及傷口周圍有無滲血，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生及時處理，鼓勵患者盡早下床活動，通氣后進食半流飲食，勿食甜食、豆類、牛奶等易產(chǎn)氣食物，促進胃腸功能盡早恢復(fù)，縮短手術(shù)恢復(fù)期，對盡快恢復(fù)日常生活能力有積極作用。

4.3.2 傷口護理： 腹腔鏡手術(shù)僅在側(cè)腰部及腋前后線做5-10mm小切口，沒有經(jīng)腹手術(shù)的長疤痕，該組患者都采用后腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后當日可感到疼痛，疼痛控制在術(shù)后護理中舉足輕重的作用，疼痛可引起患者的不適。限制翻身，術(shù)后協(xié)助患者翻身扣背，翻身時指導(dǎo)患者有效咳嗽，給患者取舒適體位，疼痛難忍時可用止痛劑，均得到良好的止痛效果。本組28例發(fā)生傷口疼痛。在術(shù)后1-3天使用止痛劑，良好止痛劑利于患者翻身及換藥，術(shù)后6-8小時取半臥位，促進引流，可松弛腹肌減輕切口縫合處的張力，避免疼痛，有利于傷口愈合，術(shù)后次日可下床活動，保持切口敷料干燥。有滲出物及滲血時及時換藥，講解正確更換傷口敷料的必要性，發(fā)現(xiàn)傷口紅腫熱體溫>38度或傷口疼痛加重是，應(yīng)立即報告醫(yī)生，必要時應(yīng)用抗生素，有效預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。

4.3.3 引流管護理： 術(shù)后患者留置腎周或造瘺，腹膜后引流管觀察傷口周圍有無滲血及敷料干燥情況，腎周引流管可引起組織創(chuàng)傷引起的滲血，組織水腫或收縮引起的吻合口松弛而導(dǎo)致的漏尿[2]本組有7例術(shù)后腹膜后引流管出現(xiàn)少量尿漏，經(jīng)局部換藥，觀察一周后消失，遂拔除引流管，每天記錄引流液的量、性狀、色澤、有無異味等，每天更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，防止引流管受壓扭曲，脫落。采用抗返流尿袋，引流袋位置低于出口位置，防止逆流，有效預(yù)防切口感染的發(fā)生，一般24小時引流量一般少于50ml，為淡紅色液體術(shù)后2-3天，24小時引流量少于10ml可拔管。

4.3.4 尿管護理： 術(shù)后患者因插尿管引起不適，遂護士要給患者解釋，術(shù)后妥善固定尿管，保持引流管通暢，防止扭曲，受壓脫落，位置不可高于出口，每周更換兩次，觀察尿色，量并做好記錄，定時排空尿袋，尿道口每次用新潔爾滅棉球擦洗兩次，去除尿管上的分泌物及血痂，發(fā)現(xiàn)尿管堵塞及時更換尿管，留管時囑患者多飲水，每日達2000-3000ml保證足夠尿液，起到內(nèi)沖洗作用，預(yù)防尿路感染。2-3日可拔管，勿憋尿，每小時督促患者排尿。[5]

4.3.5 雙J管護理：雙J管兩端卷曲，形似豬尾，俗稱“豬尾巴管”，置入體內(nèi)不致敏，不易發(fā)生尿堿附著，兩端分別固定于腎盂和膀胱內(nèi)，易于放置和取出，損傷輕，創(chuàng)傷小，起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的作用。其主要用于輸尿管狹窄、梗阻、腎盂結(jié)石、輸尿管結(jié)石等術(shù)后作為支架管，明顯優(yōu)于外支架而被臨床廣泛應(yīng)用 ， 雙J管起支撐作用，避免吻合處狹窄[1]輸尿管支架隱藏于體內(nèi)，術(shù)后做好解釋工作，告知患者留管期間多飲水，每日達2000-3000ml，注意休息，適當限制活動避免彎腰、猛烈地下蹲，留置時間視術(shù)中情況決定，一般4周左右拔管，評估患者腰部是否酸脹有無膀胱刺激癥，血尿情況，鼓勵患者勿憋尿，保持大便通暢，避免可引起腹壓增高的因素，預(yù)防血尿的發(fā)生，觀察尿量及尿色，留管期間輸尿管開口的抗返流機制消失，避免膀胱過度充盈及腹壓增高，可引起尿液返流，腰部脹痛難忍，囑患者勿憋尿，術(shù)后6-8w查B超無積水，可拔除。

4.4 出院指導(dǎo)與護理： 向患者介紹出院可能發(fā)生的并發(fā)癥及對策，要注意休息，避免負重，以免繼發(fā)出血，雙J管移位等，保持傷口敷料干燥、清潔，如有滲出及時換藥，保持會陰部清潔，每日飲水3000ml預(yù)防尿路感染及雙J管管壁結(jié)石的發(fā)生，術(shù)后一月拔除雙J管。尤其應(yīng)注意告知患者必須按時來拔管。術(shù)后3-24個月IVU復(fù)查，了解UPJ吻合口有無狹窄，B超復(fù)查手術(shù)側(cè)腎盂有無積水。

5 討論 通過對后腹腔鏡手術(shù)治療腎盂輸尿管連接部狹窄技術(shù)安全，可靠，充分體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢。護理人員應(yīng)該學習新技術(shù)在治療中的存在的并發(fā)癥，積極做好預(yù)防工作，提高護理質(zhì)量，做好患者及家屬的心理護理，使其能夠配合手術(shù)治療，術(shù)后加強圍手術(shù)期的健康宣教和心理護理及并發(fā)癥的觀察和各種管道護理，有效預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生，縮短住院時間，減少患者痛苦，使患者早日康復(fù)得到保證。我們認為后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治理腎盂輸尿管狹窄，術(shù)前給予積極準備術(shù)后監(jiān)測生命體征，做好引流管的護理，積極預(yù)防并發(fā)癥，圍手術(shù)期護理是手術(shù)成功，患者順利康復(fù)的保彰。加強圍手術(shù)期護理可提高后腹腔鏡腎盂成形術(shù)治療腎盂輸尿管連接處梗阻的治療效果。

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