細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)對(duì)維持性血液透析患者肝炎病毒感染影響的研究

【摘 要】目的：探討將護(hù)理各環(huán)節(jié)細(xì)化后對(duì)預(yù)防維持性血液透析患者肝炎病毒感染的影響。方法：從2008年7月-2011年7月，針對(duì)在我院血液凈化中心行維持性血液透析患者289例實(shí)施預(yù)防肝炎病毒感染的護(hù)理細(xì)化措施；再回顧性的調(diào)查2005年6月-2008年6月3年中在本院行維持性血液透析患者174例，進(jìn)行比較。結(jié)果：與前3年比較，實(shí)施細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)后的維持性血液透析患者乙型、丙型肝炎病毒血清標(biāo)記物陰性患者轉(zhuǎn)為陽性者明顯減少﹝P<0.05﹞。結(jié)論：細(xì)化護(hù)理各操作環(huán)節(jié)，能有效降低維持性血液透析患者肝炎病毒感染的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】血液透析；細(xì)化護(hù)理；肝炎病毒；預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0210—01

維持性血液透析是終末期腎臟病的主要治療手段。但在治療過程中，臨床醫(yī)務(wù)人員通常關(guān)注的是治療技術(shù)本身，而血液透析是一個(gè)極其復(fù)雜的非生理過程。血液透析感染危險(xiǎn)因素很多既有患者自身因素，也有透析過程中的醫(yī)源性因素，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是醫(yī)院感染的高危因素[1]。尤其是近年來維持性血液透析患者丙型肝炎病毒（HCV）陽性的高檢出率，一直受到廣泛關(guān)注，并已成為一個(gè)非常嚴(yán)重的問題，它直接影響了血液透析患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。因此，從2008年7月-2011年7月我們對(duì)在本中心行維持性血液透析的289例患者實(shí)施了預(yù)防乙型、丙型肝炎病毒感染的護(hù)理細(xì)化措施，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年7月-2011年7月在我院血液凈化中心行維持性血液透析治療患者289例，其中男188例，女101例，平均年齡47.5歲，維持透析時(shí)間為6個(gè)月-132個(gè)月。病毒性肝炎血清標(biāo)記物陰性患者279例，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性患者3例，丙型肝炎HCV-Ab陽性患者7例；回顧性調(diào)查；2005年6月-2008年6月的患者174例，其中男98例，女76例，平均年齡52.3歲，維持透析時(shí)間6個(gè)月-101個(gè)月，病毒性肝炎血清標(biāo)記物陰性患者161例，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）陽性患者4例，丙型肝炎HCV-Ab陽性患者9例；所有患者均采用碳酸氫鹽透析液。2005年6月-2006年5月透析器及管路除肝炎病毒陽性患者外，普通患者均重復(fù)使用，2006年6月開始實(shí)行一次性使用。研究期間，部分患者流失為轉(zhuǎn)診或死亡例數(shù)。

1.2 乙型、丙型肝炎病毒標(biāo)記物的檢查 從2008年7月起，所有進(jìn)入凈化中心行血液透析的患者，新診斷開始透析或從外轉(zhuǎn)回，首次在本中心透析前，常規(guī)進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的血清標(biāo)記物檢查，維持性透析患者每半年復(fù)查一次。采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)血清乙型肝炎病毒標(biāo)記物及抗-丙型肝炎病毒抗體，以HBsAg陽性或抗-HCV陽性判定HBV或HCV感染。2008年7月之前傳染病血清標(biāo)記物檢測(cè)為一年一次。

1.3 細(xì)化護(hù)理環(huán)節(jié)措施

1.3.1 對(duì)乙型、丙型肝炎病毒陽性患者的細(xì)化措施 ①按要求設(shè)置隔離透析間，乙肝、丙肝患者予以分區(qū)、分機(jī)透析，使用固定的醫(yī)療器材：專用的治療用品車、血壓計(jì)、聽診器、止血鉗、網(wǎng)套、餐桌等。透析機(jī)、病歷等標(biāo)識(shí)清晰。② 上機(jī)原則是先操作普通患者，后操作陽性患者，即指定乙肝、丙肝患者要在本班次末位上機(jī) 。③ 上機(jī)時(shí)由兩名護(hù)士合作進(jìn)行操作，一名護(hù)士進(jìn)行預(yù)沖透析器、管路，使用高通量透析器在引血時(shí)方可接通膜外，調(diào)節(jié)透析各參數(shù)；另一名護(hù)士進(jìn)行準(zhǔn)備患者，行內(nèi)瘺穿刺，聯(lián)機(jī)時(shí)管路的動(dòng)、靜脈端由操作機(jī)器的護(hù)士向穿刺護(hù)士傳遞，要求接觸透析機(jī)的護(hù)士避免接觸病人，接觸病人的護(hù)士避免接觸機(jī)器，杜絕交叉感染。④ 操作完畢患者上機(jī)后立即更換手套，洗手或使用快速手消液，再對(duì)透析機(jī)外框架、治療用品車、隔離間的門、把手等用1000mg/L含氯消毒劑擦拭一次，清水一次。 ⑤ 下機(jī)回血模式同上機(jī)時(shí)，要求兩名護(hù)士合作回血，回血后再次對(duì)透析機(jī)內(nèi)外、透析單元及各醫(yī)療用品進(jìn)行終末消毒，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。

1.3.2 對(duì)血液凈化中心常規(guī)預(yù)防控制的細(xì)化措施 ① 我們凈化中心嚴(yán)格分區(qū)、分機(jī)，按隔離區(qū)、半隔離區(qū)、非隔離區(qū)來安置患者，床單、被套統(tǒng)一配備固定使用?；颊咄肝鰰r(shí)除了透析床上原有的床單外，再鋪上自己固定的床單，上蓋被套，然后在被套上蓋好被子，下機(jī)時(shí)只需輕輕將床單、被套疊好收起，換下一個(gè)患者的固定用物即可。每張透析床尾都掛有快速手消液，便于醫(yī)務(wù)人員操作前后使用，避免交叉感染。② 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析室著工作服，更換拖鞋，操作時(shí)戴口罩、帽子，洗手、手消毒，戴手套，并且操作不同的患者必須更換手套，使用快速手消液，包括透析中監(jiān)測(cè)血壓等。每年定時(shí)體檢一次，按要求預(yù)防性接種乙肝疫苗。③ 對(duì)新診斷開始透析或從外轉(zhuǎn)回，首次在本中心透析前，常規(guī)進(jìn)行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒的血清標(biāo)記物檢查，維持性透析患者每半年復(fù)查一次，對(duì)于未感染乙肝的患者，建議預(yù)防性接種乙肝疫苗。④ 每班透析結(jié)束后，護(hù)理人員要對(duì)透析機(jī)外框架、控制面板、治療用品車、餐桌、地面等使用含氯消毒劑擦拭一次，清水一次；透析機(jī)內(nèi)部按廠家要求進(jìn)行消毒，并換下一班次患者的床單、被套。⑤ 使用后的醫(yī)療廢物分類、分別裝入黃色污物袋內(nèi)，按要求貼標(biāo)簽注明，專人回收，焚燒處理，做到日產(chǎn)日清，不得存留或外失。⑥針對(duì)患者存在的健康問題的不同，詳細(xì)制定個(gè)體化健康教育計(jì)劃及預(yù)防肝炎病毒感染的教育措施，進(jìn)行有效的健康宣教。讓患者增加飲食營(yíng)養(yǎng)，盡可能使用重組人促紅細(xì)胞生成素，糾正貧血，減少或避免輸血及血制品，提高自身免疫力，預(yù)防感染。⑦ 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員包括保潔員院感知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，定期考核，以提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)院感危險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，控制感染源，切斷交叉感染途徑是重要的預(yù)防環(huán)節(jié)[3]。

2 結(jié)果

與2005年6月-2008年6月進(jìn)行比較，前3年中共有維持性血液透析患者174例，其中首診乙肝陽性患者3例，由陰轉(zhuǎn)陽1例；丙肝病毒陽性患者首診5例，由陰轉(zhuǎn)陽4例。而從2008年7月-2011年7月將護(hù)理各環(huán)節(jié)細(xì)化操作后，3年中首診乙型肝炎患者3例，由陰轉(zhuǎn)陽0例；首診丙肝肝炎患者6例，由陰轉(zhuǎn)陽1例（該患者有腎造瘺、輸血史）。由此可見，將護(hù)理各環(huán)節(jié)細(xì)化、精細(xì)化，注意點(diǎn)點(diǎn)滴滴，肝炎病毒血清標(biāo)記物陰性患者轉(zhuǎn)為陽性者明顯減少，從2009年7月開始每年新增加的陽性患者，均為首次開始透析前已感染肝炎病毒（見下表）

3 討論

乙型、丙型病毒性肝炎是維持性血液透析患者常見的感染并發(fā)癥之一，肝炎病毒存在于患者的血液、分泌液及其他體液中，主要通過血液途徑傳播，也可經(jīng)皮膚或粘膜而傳播；加之維持性血液透析患者免疫功能低下，在透析過程中患者廢棄物較多包括血液、濾出液、嘔吐物等，容易污染環(huán)境，引起交叉感染。另外大部分患者由于貧血、營(yíng)養(yǎng)不良，反復(fù)多次輸血、血制品，而輸血可增加乙肝、丙肝病毒的感染已得到廣泛共識(shí)，有研究表明：每輸一次200ml全血或成分血，感染危險(xiǎn)性增加1.8%[4]。再者就是基層醫(yī)院條件有限，肝炎與非肝炎患者同室、同機(jī)透析，還有研究表明：使用高通量透析器時(shí)在較大跨膜壓的情況下，HCV能夠從血液中逃逸至膜外，污染透析機(jī)；而又在低超濾的情況下使用高通量透析器，由于跨膜壓很低，出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象，使得被污染的透析機(jī)成為交叉感染的感染源[5]。然而在實(shí)際工作中，大多數(shù)醫(yī)院護(hù)理人力資源不足，對(duì)于肝炎患者護(hù)士不能相對(duì)固定，醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)許多細(xì)節(jié)問題注意不夠，有報(bào)道總結(jié)：即使血液透析床單元、物品、器械等，沒有可見血跡，也存在細(xì)菌、HBV、HCV等的污染；血液透析患者每周透析1-3次，頻繁的穿刺或插管，不規(guī)范的無菌操作，工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行不良，洗手依從性低，均能增加感染或交叉感染的機(jī)會(huì)[6]。

從2008年7月-2011年7月，我們對(duì)本中心維持性血液透析患者，在透析室布局、設(shè)置、分區(qū)分機(jī)、健康教育方面，特別是肝炎病毒陽性與陰性患者管理、最主要的是操作細(xì)節(jié)上，實(shí)施預(yù)防性措施后，乙型、丙型肝炎病毒血清標(biāo)記物陰性患者轉(zhuǎn)為陽性患者明顯減少，從2009年7月至今，新增加的陽性患者均為首次透析前已感染。因此，將護(hù)理操作各環(huán)節(jié)細(xì)化、精細(xì)化，每一個(gè)環(huán)節(jié)更加嚴(yán)謹(jǐn)，能夠顯著降低肝炎病毒感染的發(fā)生率，控制感染源，切斷醫(yī)源性交叉感染途徑。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊云.血液透析中發(fā)生醫(yī)院感染的因素分析與預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)護(hù)理管理雜志，2010，10（4）：8

[2] 李保春，陸軍，許靜，等.血液透析患者丙型肝炎病毒感染的預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13（4）：329-33.

[3] 萬啟軍，何永成，欒韶東，等.維持性血液透析患者感染的臨床特點(diǎn)及其相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（2）：143-145.

[4] 陳麗蔭，李學(xué)旺，彭立人，等.維持血液透析的尿毒癥患者乙型、丙型肝炎病毒感染情況研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2002，22（7）：407-409

[5] 郁佩青，方芳，徐琴君，等.血液透析丙型肝炎病毒跨膜通透的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（8）：1069-1071

[6] 錢曉惠，邵紅瑛 .血液透析患者醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（24）：3910-3911