循證護(hù)理在氣管切開患者呼吸道管理中的應(yīng)用

【摘 要】目的：探討循證護(hù)理在提高氣管切開患者呼吸道護(hù)理質(zhì)量中的應(yīng)用。方法：我院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）于2011年1月～2012年12月行氣管切開術(shù)患者120例，對照組56例進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，試驗組64例進(jìn)行循證護(hù)理干預(yù)。觀察并比較兩組的呼吸道并發(fā)癥例數(shù)、呼吸道并發(fā)癥時間發(fā)生率、置管時間、ICU住院時間、ICU費用、死亡例數(shù)、患者滿意度。結(jié)果：試驗組呼吸道并發(fā)癥例數(shù)、呼吸道并發(fā)癥時間發(fā)生率、插管時間、ICU住院時間、ICU費用、死亡例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論：通過應(yīng)用循證護(hù)理提高護(hù)理質(zhì)量，可降低呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，縮短住院時間，減輕氣管切開患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，增加患者滿意度。同時護(hù)理人員學(xué)到了新知識，掌握了新技巧，提高了發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。

【關(guān)鍵詞】氣管切開；呼吸道管理；循證護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0205—02

在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），氣管切開是搶救急危重癥患者、保持呼吸道通暢的有效手術(shù)之一。作為有創(chuàng)的人工氣道，其呼吸道的管理極為重要，也是臨床工作中最難解決的問題。循證護(hù)理是目前提高臨床護(hù)理質(zhì)量最有價值的、可信的科學(xué)研究方法。我科于2011年1月～2012年12月共有氣管切開術(shù)患者120例，其中于2012年1月～12月對64例氣管切開術(shù)后患者的呼吸道管理應(yīng)用了循證護(hù)理，改善了護(hù)理質(zhì)量，并收到良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 一般資料

選擇120例于2011年1月～2012年12月在我院ICU行氣管切開的患者，均為有創(chuàng)機(jī)械通氣，其中直接氣管切開86例，先行經(jīng)口氣管插管（72 h以內(nèi)）再行氣管切開34例。男73例，女47例，年齡20～86 歲，平均年齡53±5歲?；A(chǔ)疾病為心血管疾病、腦血管疾病、顱腦外傷、外科大手術(shù)后、重癥胰腺炎、重癥肌無力、呼吸道異物、多發(fā)傷等。按入院順序分成兩組，2011年1月～12月間的患者56例為對照組，2012年1月～12月間患者64例為試驗組。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 循證護(hù)理

2.1.1 成立循證護(hù)理小組 全科所有護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)循證護(hù)理的相關(guān)知識，成立循證護(hù)理小組，提出護(hù)理問題。

2.1.2 提出問題 為了提高氣管切開患者的呼吸道護(hù)理質(zhì)量，我們應(yīng)用了循證護(hù)理的研究方法。呼吸道感染主要與患者的體位、氣道的濕化、濕化液的選擇、氣道內(nèi)吸痰、切口的護(hù)理等幾個環(huán)節(jié)有關(guān)。據(jù)此先確定循證護(hù)理的問題：①如何正確安置患者的體位；②如何選擇滿意的氣道濕化方法及濕化液；③怎樣做到安全有效的吸痰；④如何預(yù)防氣道感染。

2.1.3 檢索有關(guān)文獻(xiàn) 根據(jù)提出的問題確定檢索關(guān)鍵詞（氣管切開、氣道濕化、吸痰、氣道感染等），分別在中國期刊網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫檢索出相關(guān)文獻(xiàn)106篇，作分析評價。

2.1.4 文獻(xiàn)的評價與分析 對收集的文獻(xiàn)，應(yīng)用科學(xué)的評價方法，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性等做了具體的評價，最后篩選出針對護(hù)理問題的最佳證據(jù)。

2.1.5 用最佳的證據(jù)指導(dǎo)護(hù)理實踐 將真實可靠的最佳證據(jù)結(jié)合多年臨床護(hù)理經(jīng)驗，制定出最佳個體護(hù)理措施。

2.2 評價方法

①比較患者呼吸道并發(fā)癥例數(shù)、呼吸道并發(fā)癥時間發(fā)生率；②比較患者置管時間；③比較患者ICU住院時間、ICU費用；④比較患者死亡例數(shù)；⑤評價出院時患者滿意度。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

將所得數(shù)據(jù)錄入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料組間對比采用χ2檢驗，計量資料組間對比采用t檢驗，當(dāng)P<0.05時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 護(hù)理干預(yù)措施

3.1 循證護(hù)理措施

3.1.1 安置正確體位

安置正確體位應(yīng)視病種、病情而定?；颊咝g(shù)后一般取平臥位，氣管套管固定帶縛扎適宜，手術(shù)當(dāng)天不宜過多更換體位，以免發(fā)生脫管或套管角度變動太大損傷氣管的內(nèi)壁，如頭位不當(dāng)易使氣管套管內(nèi)口壓迫氣管壁引起出血、氣管套管脫出、糜爛或穿孔。甚至形成氣管食管瘺，造成不良后果[1]。以后則視病情經(jīng)常變換體位。如病情允許，將患者床頭抬高30°～45°。如病情所限，不能將床頭抬高的患者，可在鼻飼前抬高床頭20°～30°。定時翻身改變著力點?；颊甙纬龤馇刑坠芎螅瑧?yīng)取半臥位，每2 h翻身叩背1次，協(xié)助排痰。

3.1.2 選擇適宜的氣道濕化方法及濕化液

傳統(tǒng)使用間斷滴注濕化，根據(jù)循證結(jié)果采取持續(xù)滴注濕化，使用微量注射泵控制濕化液持續(xù)滴入，速度為10～15ml/h，滴入濕化液的溫度保持在32～35℃。關(guān)于濕化液方面，傳統(tǒng)濕化液選用生理鹽水、慶大霉素，我們應(yīng)用0.45%低滲鹽水。

3.1.3 安全有效的吸痰

常規(guī)2h吸痰一次，根據(jù)循證護(hù)理，在病人出現(xiàn)呼吸音減弱、呼吸困難，咳嗽有痰、氣管套管可見分泌物、痰鳴音或呼吸哮鳴音、氣道壓力增高、由不明原因的血氧飽和度下降等吸痰適應(yīng)癥時立即吸痰。吸引口腔、鼻咽部及氣管導(dǎo)管內(nèi)分泌物時應(yīng)更換吸痰管，痰液位置淺時應(yīng)由上向下吸引，痰液位置深時應(yīng)從下向上邊提邊吸引。經(jīng)氣道吸痰時選擇外徑不超過氣管套管內(nèi)徑1/2的吸痰管，負(fù)壓在80～150mmHg。吸痰管必須在無負(fù)壓的情況下輕輕插入氣切導(dǎo)管，切勿邊插邊吸引，吸痰管插入深度適宜，一般為插入到受阻礙時即達(dá)左右支氣管分叉處，然后向上2cm開始加壓輕柔吸引。使用呼吸機(jī)的病人在吸痰前給純氧5min，吸痰中應(yīng)持續(xù)給氧，吸痰結(jié)束后5min內(nèi)仍給純氧吸入[2，3]。吸痰時要注意觀察病人的意識、呼吸、心率及心律的變化，如果發(fā)現(xiàn)明顯的呼吸困難，心率明顯加快或出現(xiàn)心律紊亂時應(yīng)立即停止吸痰并給予高濃度吸氧[4]。

3.1.4 氣道感染的預(yù)防

病人單間安置、保持室內(nèi)空氣新鮮、定時通風(fēng)換氣、保持室溫20～22℃、濕度60%～70%，每日用紫外線照射和空氣消毒，地面臺面用有效消毒液擦拭，每日3次（即每班1次）[5]。凡是與氣道接觸的物品均應(yīng)無菌，呼吸機(jī)定期進(jìn)行消毒。使用一次性呼吸機(jī)及濕化器管道。氧氣的濕化瓶及連接導(dǎo)管、鼻導(dǎo)管、面罩都應(yīng)每日更換消毒。保持氣管套管外周清潔：每天可用生理鹽水或映哺兩林清潔傷口，周圍皮膚用75%酒精消毒并更換無菌敷料，氣管內(nèi)套管每隔4～6h取出清洗，煮沸消毒冷卻后再插入或清洗后用2%戊二醛浸泡30min，用無菌生理鹽水沖洗干凈再插入也可，外套管7～10d更換1次。喉墊和固定外套的系帶應(yīng)1次/d更換，并保持切口清潔干燥；重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔；加強(qiáng)口腔護(hù)理。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料如表1所示，在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等方面無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

4.2 兩組干預(yù)結(jié)果比較

試驗組呼吸道并發(fā)癥例數(shù)、呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率、置管時間、 ICU住院時間、ICU費用、死亡例數(shù)明顯少于對照組（P<0.05）。

5 討論

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)以臨床實踐中的問題為出發(fā)點，將科研結(jié)果與臨床經(jīng)驗、患者需求相結(jié)合，解決患者的實際問題，從而提高護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理指導(dǎo)護(hù)理過程，其要求不僅僅是在原護(hù)理理論指導(dǎo)下的常規(guī)護(hù)理，而且還要在循證護(hù)理的指導(dǎo)下進(jìn)行護(hù)理理論和實踐的升華。循證護(hù)理的實施，改變了臨床護(hù)士憑經(jīng)驗和感覺為主的習(xí)慣和行為，改變了臨床護(hù)士被動的護(hù)理工作摸式，避免了護(hù)理的盲目性。在進(jìn)行護(hù)理實踐時，護(hù)士會展現(xiàn)更多的理性思維，尋找護(hù)理實踐中存在的問題，積極查閱文獻(xiàn)和資料，尋求更多的科學(xué)技術(shù)支持，使其主動鉆研業(yè)務(wù)，從而促進(jìn)專業(yè)知識的更新，以科學(xué)的研究來完成護(hù)理診斷、護(hù)理決策及護(hù)理過程。使護(hù)理人員的直接和間接經(jīng)驗在臨床實踐中得到充分應(yīng)用。提高了護(hù)士自身的判斷能力、觀察能力、理解能力、管理能力、科研能力以及工作技能。護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實施治療護(hù)理方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和溝通，更好地為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

氣管切開患者的臨床護(hù)理問題復(fù)雜而繁多。對氣管切開患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理時，一直遵循常規(guī)傳統(tǒng)的護(hù)理方法，自從引進(jìn)了循證護(hù)理的理念，通過對文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)與評價，掌握并應(yīng)用了許多新的、有效的護(hù)理措施。我們通過循證護(hù)理對氣管切開患者的具體情況進(jìn)行分析，確定循證問題，并針對這些問題，我們通過文獻(xiàn)尋找了更多的科學(xué)技術(shù)支持，并結(jié)合臨床經(jīng)驗及患者的需求，在臨床施護(hù)時使各個護(hù)理細(xì)節(jié)均在查證科學(xué)依據(jù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，制訂并實施科學(xué)的、可實施的護(hù)理措施，在護(hù)理的過程中針對每位患者的個性化的綜合因素進(jìn)行知識的融合，將其優(yōu)點進(jìn)行選擇應(yīng)用，取其精華。如在氣道濕化中，采用了微量注射泵控制濕化液持續(xù)滴入氣道的方法代替了傳統(tǒng)間斷滴注法。在濕化液的選用上，用無菌蒸餾水或0.45%鹽水取代傳統(tǒng)的生理鹽水，取得了更好的效果。吸痰時打破了隔2h吸一次痰的常規(guī)，而根據(jù)病人的實際情況即吸痰的指征及時吸痰，減少了不必要的痛苦。針對氣管切開術(shù)后患者的氣道濕化、清除氣道分泌物、控制感染等方面進(jìn)行呼吸道管理，取得了滿意的效果。不僅使病人能夠早日拔管，減少并發(fā)癥，同時提高了病人的生活質(zhì)量，有較好的社會效益。

應(yīng)用循證護(hù)理為提高氣管切開后呼吸道管理質(zhì)量提供了思路和指導(dǎo)，充實了其內(nèi)涵，保證了氣管切開呼吸道管理科學(xué)高效地運行。在氣管切開呼吸道管理過程中，運用循證護(hù)理思維，不僅能促進(jìn)護(hù)理決策更加科學(xué)化、合理化，且護(hù)理行為更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、安全化。循證護(hù)理為呼吸道管理的實施提供了先進(jìn)的理論方法，不但能正確指導(dǎo)臨床，且有助于體現(xiàn)多元化服務(wù)質(zhì)量和價值。將循證護(hù)理用于氣管切開患者的呼吸道管理中，使呼吸道管理護(hù)理個體化，以更好地促進(jìn)患者的康復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量。

總之，通過循證護(hù)理管理知識與管理能力的培洲，服務(wù)理念深入人心，付諸行動初見成效。我院護(hù)理服務(wù)與護(hù)理技術(shù)滿意度得到很大提高.收到了良好的社會效益，護(hù)理工作也為醫(yī)院贏得榮譽，激發(fā)和調(diào)動了護(hù)士的積極性、主動性、創(chuàng)造性。增加了護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感，使護(hù)理人員熱愛臨床工作更好的為病人服務(wù)。

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