鞘內(nèi)注射化療藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

【摘 要】目的：探討鞘內(nèi)注射化療藥物不良反應(yīng)的護(hù)理技術(shù)。方法：對(duì)75例行腰穿鞘內(nèi)注射化療藥患者不良反應(yīng)的護(hù)理進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：75例患者均完成鞘內(nèi)注射，不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥治療和護(hù)理后緩解。結(jié)論：鞘注前心理護(hù)理及采取預(yù)防感染措施；鞘注過(guò)程中注意用藥順序、方法、速度；鞘注后認(rèn)真觀察，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理各種不良反應(yīng)，是保證鞘注化療的順利進(jìn)行及療效的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】鞘內(nèi)注射；化療；不良反應(yīng)；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0203—01

化學(xué)藥物治療（簡(jiǎn)稱化療）是白血病、淋巴瘤主要治療方法之一，但由于化療藥物難于通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞、淋巴細(xì)胞不能被有效殺滅，因而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和中樞神經(jīng)淋巴瘤，常發(fā)生在緩解期。鞘注化療藥能避開(kāi)血腦屏障，高濃度到達(dá)腦部各中樞神經(jīng)系統(tǒng)部位，是預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、腦淋巴瘤的有效方法。我科對(duì)75例血液病患者進(jìn)行了鞘內(nèi)化療，通過(guò)觀察不良反應(yīng)及細(xì)致護(hù)理，取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1臨床資料 2009年1月—2013年6月我科鞘內(nèi)注射化療75例，男44例，女31例，年齡18—65歲，其中急性白血?。ň徑馄冢?1例，惡性淋巴瘤（非原發(fā)性中樞性淋巴瘤）24例，共鞘注化療302次，最少一次，最多14次。

1.2方法 患者清洗腰背部皮膚后，換清潔寬松衣服，取去枕側(cè)臥，背齊床沿，屈勁抱膝。取第3—4或第4—5腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格消毒鋪孔巾，以2%利多卡因1—2ml在穿刺點(diǎn)作皮內(nèi)、皮下至韌帶的浸潤(rùn)麻醉，然后用7—9號(hào)腰穿針沿腰椎間隙垂直進(jìn)針（針頭斜面向上），推進(jìn)7—8厘米深度或感到阻力突然降低時(shí)，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，緩慢拔出針芯，見(jiàn)腦脊液流出后，進(jìn)行測(cè)壓。收集腦脊液3ml行常規(guī)及生化檢查。并緩慢分次注入注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg或注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg+阿糖胞苷30—50mg，邊注入藥物邊回抽腦脊液，使每次注入量大于回抽量，經(jīng)過(guò)5-6次后全部注入。無(wú)菌粘貼外敷，按壓數(shù)分鐘，操作結(jié)束囑患者去枕平臥6h，穿刺點(diǎn)避水3d。

2 結(jié)果 75例患者共行鞘注化療302例次，部分例次患者發(fā)生不良反應(yīng)。其中嘔吐16（5.30%）例次，腰痛8（2.56%）例次，頭痛、頭暈32（10.60%）例次，下肢疼痛、麻木5（1.66%）例次，發(fā)熱2（0.66%）例次。

3 護(hù)理

3.1心理支持 很多患者懼怕腰穿及鞘內(nèi)化療，經(jīng)常與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，關(guān)心、安慰患者。講解白血病、淋巴瘤疾病知識(shí)及腰穿相關(guān)知識(shí)、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的反應(yīng)，使患者意識(shí)到鞘注化療的重要性和必要性，消除其緊張情緒和恐懼、憂慮感，以取得配合。

3.2環(huán)境準(zhǔn)備[1] 病室不留陪護(hù)，保持安靜、空氣流通，調(diào)節(jié)室溫22—24 ℃，濕度50%-60 %。屏風(fēng)遮擋患者，停止掃床、換床單等護(hù)理操作，減少飛塵，術(shù)前紫外線照射病室30min。

3.3不良反應(yīng)的護(hù)理

3.3.1 嘔吐 嘔吐是由于鞘內(nèi)注射的化療藥物在流經(jīng)側(cè)腦室時(shí)，刺激側(cè)腦室的脈絡(luò)膜叢分泌較多的腦脊液，使顱內(nèi)壓短暫升高而引起[2]。一般發(fā)生于鞘內(nèi)注射后3-5 h，輕者僅有惡心感，重者可嘔吐1-3d，常為胃內(nèi)容物。囑患者臥床休息，進(jìn)清淡飲食，每餐不易過(guò)飽，嘔吐嚴(yán)重時(shí)暫禁食。注意觀察生命征、瞳孔、意識(shí)變化及嘔吐物的量、顏色、性質(zhì)，如為嘔吐血性物或呈噴射狀嘔吐，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，必要時(shí)予降顱壓治療。惡心，嘔吐也與患者的精神狀態(tài)、心理因素、身體因素等密切相關(guān)，告知其此屬正常的反應(yīng)，大都能自行緩解，幫助患者克服緊張、焦慮等負(fù)性情緒，一方面可以提高患者對(duì)不適的閾值；另一方面還可以降低迷走神經(jīng)的興奮性，從而降低大腦嘔吐中樞對(duì)化療藥物的敏感性，增加患者對(duì)惡心、嘔吐的耐受力[3]。 本組嘔吐患者中有7例次靜脈注射格拉司瓊止吐針緩解，2例予甘露醇降顱壓治療，其余均自行緩解。

3.3.2頭痛、頭暈 32例次患者頭痛、頭暈為腰穿后腦脊液滲漏致低顱壓引起，發(fā)生于鞘內(nèi)注射后3～10 h，持續(xù)1-7 d。患者均訴坐起及抬頭后發(fā)生或加重，疼痛部位為枕部或額部，程度為中度、重度、劇烈不等。囑患者延長(zhǎng)臥床時(shí)間，取去枕平臥位或頭低腳高位。予大量飲水及補(bǔ)液（生理鹽水或平衡液），每日2000毫升～3000毫升，可反射性地引起腦脊液分泌增加，改善腦脊液的循環(huán)，促使腦脊液壓力的恢復(fù)。

3.3.3下肢疼痛、麻木 常發(fā)生于腰椎穿刺及推注化療藥的過(guò)程中，患者主訴單側(cè)下肢或雙下肢酸痛、刺痛、麻木，此時(shí)，可適當(dāng)減慢推藥速度，將甲氨蝶呤放在第二管注射，對(duì)患者做好安慰解釋工作，告知一般在注射后2 h內(nèi)下肢疼痛、麻木會(huì)自行消失，鞘內(nèi)注射結(jié)束后予周林頻譜儀照射下肢，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予口服止痛藥。本組5例次患者經(jīng)頻譜儀照射自行緩解者4例次，另1例次口服奇曼丁及維生素B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后緩解。

3.3.4發(fā)熱 據(jù)推測(cè)，發(fā)生發(fā)熱的原因是由于鞘內(nèi)注射的化療藥物通過(guò)腦脊液循環(huán)，在流經(jīng)第三腦室和第四腦室時(shí)對(duì)周圍組織產(chǎn)生刺激，特別是對(duì)丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞的影響而引起；另外甲氨蝶呤具有半抗原性，可與白蛋白結(jié)合成致熱原，亦可能引起發(fā)熱[4]。2例患者體溫在38.5℃以上，按醫(yī)囑予泰諾林退熱處理，并給予冰袋物理降溫。囑患者多飲水，密切觀察體溫變化，及時(shí)更換汗?jié)褚挛?。?jīng)對(duì)癥處理后體溫降至正常。

3.3.5腰痛 8例次出現(xiàn)腰部酸痛，活動(dòng)時(shí)顯著，這些患者均行多次腰穿鞘注，考慮為多次穿刺損傷所致。以后我們根據(jù)病人體重、年齡及性別，盡量選用小號(hào)針，并更換腰椎棘突間隙穿刺，避免副反應(yīng)的發(fā)生。

4.討論

由于化療藥物難以自由通過(guò)血腦屏障并在腦脊液中達(dá)到有效的治療濃度，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)成為白血病細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的“庇護(hù)所”及復(fù)發(fā)根源。甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三聯(lián)或二聯(lián)鞘內(nèi)注射治療，對(duì)預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病、中樞神經(jīng)淋巴瘤有肯定的療效[5] ，但鞘內(nèi)注射化療藥可引起神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)（如頭痛、頭暈、嘔吐、發(fā)熱、下肢疼痛、麻木等），增加了患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)。不良反應(yīng)發(fā)生既可能是患者個(gè)體原因，也可能與藥物濃度、推注速度和操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。我們通過(guò)鞘注前心理護(hù)理及采取預(yù)防感染措施；鞘注過(guò)程中注意用藥順序，減慢注射速度，邊注入藥物邊回抽腦脊液，稀釋藥物溶度，減少藥物對(duì)脊神經(jīng)刺激；鞘注后認(rèn)真觀察及細(xì)心護(hù)理，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)和處理各種不良反應(yīng)，減輕了患者的痛苦，保證鞘注化療的順利進(jìn)行及療效，提高了患者的生活質(zhì)量。

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