小兒靜脈留置針常見(jiàn)皮膚損壞及對(duì)策

【摘 要】目的：減少留置針?lè)筚N致皮膚破損的現(xiàn)象。方法：對(duì)我科20例留置針致皮膚破損的患兒進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，并提出防范措施。結(jié)果：留置針致皮膚破損與護(hù)士的操作技巧、患兒免疫力低下、留置針留置時(shí)間長(zhǎng)短、消毒方法及液體的滲透壓、pH值等有關(guān)。結(jié)論：嚴(yán)格無(wú)菌操作、規(guī)范操作流程、改良固定技術(shù)是預(yù)防皮膚破損的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】留置針；皮膚破損；對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0201—01

靜脈留置針具有操作簡(jiǎn)單、在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)，能有效保護(hù)患兒血管、減輕患兒痛苦，已成為頭皮針的替代產(chǎn)品，廣泛應(yīng)用于臨床[1]。臨床在留置針使用過(guò)程中常常發(fā)生并發(fā)癥，如輸液滲漏、組織損傷等，給患兒造成痛苦，甚至引發(fā)糾紛。我院留置針已使用了十年，兒科年使用留置針數(shù)達(dá)4000個(gè)，筆者將2011年8月～2012年8月期間在兒科使用留置針出現(xiàn)皮膚破損20例進(jìn)行回顧性分析、總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科使用的是24G型留置針和3M無(wú)菌敷貼，此20例皮膚破損的患兒均系我科住院患者，其中男12例，女8例，年齡1天～3歲，所患病種為新生兒黃疸2例、小兒肺炎10例、嬰幼兒腹瀉8例。留置針保留時(shí)間：2天1例，3天7例，4天9例，5天-7天3例。發(fā)生的季節(jié)為：春季2例，夏季7例，秋季6例，冬季5例。

所輸藥物為兒科常用藥物，有高分子性質(zhì)的抗生素：如青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)；具有外滲性的化學(xué)物質(zhì)：如葡糖糖酸鈣、氯化鉀、碳酸氫鈉、氨茶堿等；靜脈高營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)：如氨基酸、脂肪乳、水維他等；血管收縮劑：如多巴胺等。

1.2 臨床表現(xiàn) 無(wú)菌敷貼所覆蓋的皮膚或鄰近皮膚發(fā)生局部發(fā)紅甚至灰白，出現(xiàn)皮疹，甚至有水泡、膿點(diǎn)流膿水，患兒表現(xiàn)為哭鬧、疼痛、活動(dòng)受限。嚴(yán)重者皮膚留下疤痕，或者頭皮毛囊壞死，不再長(zhǎng)出頭發(fā)。

1.3 治療方法 立即拔針，暴露患處，有紅疹者用碘伏消毒患處，每日2-3次，2天后紅疹消退結(jié)痂。局部出現(xiàn)膿點(diǎn)者，用碘伏加慶大霉素交替涂患處，每隔4 h一次，3天后患處結(jié)痂。有水泡者，消毒皮膚后，用無(wú)菌針頭抽吸泡內(nèi)液體，涂燙傷濕潤(rùn)膏，一日3-4次，3天后結(jié)痂。必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生，使用抗感染治療。

2 討論

2.1 原因分析

2.1.1 機(jī)械性因素

2.1.1.1頭皮靜脈穿刺 –壓迫頭皮 頭皮靜脈穿刺，多用自粘繃帶纏繞包裹于頭周，再用彈力網(wǎng)帽加以固定。但頭部靜脈表淺，表皮組織薄弱，皮膚嬌嫩，易出汗，加之敷貼透氣性差，局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間處于潮濕的環(huán)境中，抵抗力降低，易發(fā)生充血、皮疹、甚感染化膿。更重要的是留置針針柄部質(zhì)地較硬，呈圓柱體，與患兒頭皮接觸面小，壓強(qiáng)大，長(zhǎng)時(shí)間壓迫，皮膚呈紅色至灰色壓跡，周?chē)t腫，導(dǎo)致局部缺血壞死。

2.1.1.2四肢靜脈穿刺 -摩擦針眼 因小兒手足較小，好動(dòng)，關(guān)節(jié)離穿刺點(diǎn)相對(duì)較近。四肢關(guān)節(jié)多，活動(dòng)度大，而針柄尖端質(zhì)地較硬，棱角明顯，因此針柄尖端離穿刺點(diǎn)越近，越容易摩擦針眼，穿刺點(diǎn)受機(jī)械性刺激而磨損出血，繼發(fā)感染。且因患兒四肢血管不顯露，致使套管進(jìn)入血管長(zhǎng)度較短，為防止套管脫落，固定時(shí)會(huì)給一個(gè)向血管內(nèi)牽拉的力，致使針頭根部機(jī)械性刺激穿刺點(diǎn)。

2.1.2過(guò)敏

2.1.2.1膠布是致敏的主要因素，繃帶次之；是否為過(guò)敏體質(zhì)，也是導(dǎo)致皮膚損壞的一個(gè)不可忽視的原因。病歷如下：有三例患兒，兩例三歲，一男一女，留置針在手背，表現(xiàn)為繃帶旁邊的皮膚起水泡，像輕度燙傷一樣，皮膚發(fā)生細(xì)小的水泡，最大的水泡約1cm×1cm；另一例是9個(gè)月男孩，留置針在額頭，穿刺完約半小時(shí)發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，有數(shù)個(gè)小皮疹，去除繃帶后約兩小時(shí)，皮疹消退，皮膚顏色轉(zhuǎn)正常。另有兩例表現(xiàn)為頭部穿刺局部皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)胎脂一樣的分泌物，表皮層的點(diǎn)狀化膿，并有淺表潰瘍，揭去透明敷貼碘伏消毒后，膿點(diǎn)漸消退，皮膚恢復(fù)正常。

2.1.2局部皮膚狀況

2.1.2.1局部皮膚損傷穿刺時(shí)，盡量不選擇污垢覆蓋處皮膚 ，由于污垢長(zhǎng)期覆蓋頭皮，使頭皮透氣受阻，防御功能減弱。甚至，皮膚已經(jīng)發(fā)生輕微的炎性改變，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅菲薄，出疹；頭皮慢性濕；護(hù)士在剔除患兒毛發(fā)時(shí)，也可可造成頭皮刮傷，有時(shí)是肉眼無(wú)法發(fā)現(xiàn)的微小傷口；反復(fù)的穿刺。

2.1.3 化學(xué)因素 輸入液體的滲透壓及藥物的濃度越高則對(duì)血管的刺激越大。較小的靜脈因血液回流不能滿(mǎn)足藥物稀釋的要求，慢慢地該溶液會(huì)帶走細(xì)胞內(nèi)的水分，細(xì)胞缺水而降低防御能力，造成滲漏、靜脈炎。小兒血管小、血流慢，如所輸入的液體滲透壓過(guò)高，則不能有效稀釋藥物，造成對(duì)血管壁的損害。消毒面積不夠及在消毒液未干時(shí)就進(jìn)行穿刺等，都是造成皮膚破損發(fā)生的因素。

2.1.42.1.3其他因素 留置針留置時(shí)間長(zhǎng)， 患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)水腫等原因。

3 對(duì)策

3.1 減輕局部壓迫

3.1.1主要針對(duì)頭部留置者，因?yàn)橛袚p壞毛囊的原因，因此對(duì)小月齡患兒，尤其是三個(gè)月以?xún)?nèi)的，盡量不選擇頭部穿刺；如果要選擇頭皮穿刺，須在針柄下以疏松棉球支撐墊起，并以膠布固定棉球，自粘繃帶和彈力帽勿過(guò)緊，以免壓迫針柄。固定好以后，向家長(zhǎng)詳細(xì)講解，并囑咐家長(zhǎng)，患兒安靜時(shí)松解彈力帽和自粘繃帶，并在針柄周?chē)p輕按摩；水腫部位盡量不做穿刺，如果在水腫部位穿刺，則須勤觀察，抬高肢體，并在局部輕輕按摩。

3.2 減輕刺激

3.2.1 物理刺激 盡量選擇關(guān)節(jié)少的部位穿刺， 尤其是四肢留置者，穿刺完成后，固定時(shí)，須將套管略微拔出針眼0.1-0.2cm，再行固定，以免針柄尖端邊緣摩擦針眼；頭部留針者睡覺(jué)時(shí)注意臥位，避免刺激針眼或?qū)⑨槻涑鲅芡狻?/p>

3.2.2 化學(xué)刺激 主要指消毒液和高滲性、刺激強(qiáng)性強(qiáng)的藥物。小兒穿刺選擇大血管留針，酒精消毒8 cm×8 cm，至少兩次，待干后穿刺，可獲滿(mǎn)意效果。酒精揮發(fā)完全無(wú)殘留，膠布易粘貼固定，無(wú)殘留物刺激針眼。

3.3預(yù)防感染 穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，避開(kāi)皮膚瘢痕、癤癰、破損、皮疹，選擇粗、直、彈性好、未被反復(fù)穿刺過(guò)的靜脈進(jìn)行穿刺。穿刺部位的胎脂及毛發(fā)均要清除干凈，穿刺部位注意防水，在夏季，患兒頭部易出汗，當(dāng)固定的敷貼出現(xiàn)卷邊或被污染時(shí)要及時(shí)更換。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體免疫力，都是預(yù)防感染的有效途徑。

3.4 預(yù)防過(guò)敏 穿刺成功后直接用3M透明敷貼固定，避免其它類(lèi)型膠布貼在3M透明敷貼下面，造成過(guò)敏?？噹椓γ惫潭ê螅嘤^察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)，并及時(shí)去除致敏物。

3.5盡量選擇低滲透壓的藥液 開(kāi)始靜脈輸液前，應(yīng)了解藥液的pH值和滲透壓，根據(jù)患者的狀況選擇合適的輸液工具與穿刺部位，并應(yīng)主動(dòng)和醫(yī)生溝通，在不影響治療效果的情況下，盡量選擇低滲透壓的藥液，根據(jù)藥物的性質(zhì)合理調(diào)節(jié)輸液速度，以減少滲漏、靜脈炎的發(fā)生。勤觀察有無(wú)藥物所致局部刺激，及時(shí)處理。

3.6 監(jiān)控 護(hù)士在穿刺前應(yīng)先告知患兒及家屬使用留置針的目的、意義和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，取得患兒家屬的配合，讓其知道如果患兒哭吵、穿刺部位出現(xiàn)紅腫等應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。在留置過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)每天在輸液前后仔細(xì)觀察兩次，多巡視，尤其是新生兒，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。

4 綜上所述，留置針導(dǎo)至頭皮破損的關(guān)鍵是重在預(yù)防，通過(guò)規(guī)范操作，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，提高穿刺技術(shù)，同時(shí)護(hù)士對(duì)留置全過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)密系統(tǒng)的觀察交班登記，并取得家長(zhǎng)的積極有效的觀察配合，可有效減少或避免皮膚破損現(xiàn)象的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

[1] 陳顯春，封悅，宋爽，等.靜脈留置針臨床用應(yīng)用中的問(wèn)題與對(duì)策.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18（1）：42-43.

[2] 陶鑫，李靜，孫建偉，等.新生兒輸液外滲皮膚的用藥護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，9（20）：843-844.

[3] 鄒翠蓮.應(yīng)用套管針的護(hù)理.中華臨床護(hù)理，2006，3（36）：37.