小骨窗開顱結(jié)合尿激酶治療高血壓腦出血50例臨床觀察評(píng)估

【摘 要】目的：探討小骨窗開顱術(shù)結(jié)合術(shù)后血腫腔尿激酶應(yīng)用治療高血壓腦出血的療效，方法：針對(duì)我院2012年50例高血壓腦出血行開顱小骨窗手術(shù)，術(shù)中血腫腔放置引流管，繼而使用尿激酶溶血腫，進(jìn)一步觀察臨床療效，結(jié)果：以病人的日常生活能力（ADL）評(píng)定療效；無死亡病例，其中ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)為5例，Ⅱ級(jí)為26例，Ⅲ級(jí)為14例，Ⅳ級(jí)為3例，V級(jí)2例。結(jié)論：小骨窗開顱術(shù)治療高血壓腦出血具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，死亡率及致殘率低等優(yōu)點(diǎn)，是治療高血壓腦出血的有效方法，但重要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥。

【關(guān)鍵詞】腦出血；小骨窗術(shù)；尿激酶；治療效果

【中圖分類號(hào)】R743 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0195—01

高血壓腦出血是常見腦血管疾病，過去常常采用內(nèi)科藥物保守方法治療，死亡率及病殘率高，我院在2012年采用小骨窗開顱血腫清除治療高血壓腦出血50例，極大降低患者死亡率及病殘率，總體療效滿意，總結(jié)資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組50例患者，男性為27例，女性為23例；年齡為44～75歲，平均為55歲； 50例患者中有38例有高血壓病史，血腫部位：基底節(jié)區(qū)為35例，皮質(zhì)下為3例，外囊為12例；其中32例出現(xiàn)不同程度中線移位，28例血腫破入側(cè)腦室，其中10例出現(xiàn)側(cè)腦室輕度擴(kuò)大；依據(jù)顱腦CT影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合多田血腫公式計(jì)算出血量為30～55mL，平均為45mL，根據(jù)病史及影像學(xué)特點(diǎn)證實(shí)均為自發(fā)性腦出血； 50例患者中術(shù)前均有不同程度偏癱及一側(cè)或雙側(cè)病理征陽性，均無一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)。

1.2 方法：給50例高血壓腦出血患者均施行小骨窗開顱血腫清除并術(shù)后血腫腔內(nèi)注射尿激酶血腫引流，行全身麻醉，氣管插管，根據(jù)CT檢查結(jié)果選擇距皮層最近，血腫量相對(duì)較多的層面，取頭皮弧形為手術(shù)切口，切口長約7cm左右，于顳中回位置顱骨鉆1孔并用銑刀切割成一直徑為2.5cm的小骨窗，電凝硬腦膜后星狀剪開硬腦膜，電凝皮層后穿刺針穿刺證實(shí)血腫位置及深度，切開皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，造瘺直徑約為1.5cm，此時(shí)吸引器應(yīng)改為“小號(hào)細(xì)”適宜，由淺入深邊吸引血腫及破碎腦組織邊止血，應(yīng)注意適當(dāng)調(diào)低吸引器吸力及吸引器頭側(cè)孔盡量不堵，避免吸到正常腦組織，對(duì)少許“韌而硬”小血腫塊可不強(qiáng)行吸除，再用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔，遇有出血點(diǎn)給予電凝止血，無明顯出血時(shí)向血腫腔壁貼止血紗布及明膠海棉，血腫腔內(nèi)置引流管1條，術(shù)后1天復(fù)查顱腦CT發(fā)現(xiàn)不同程度滲血或再次出血，予以尿激酶5萬u加鹽水5ml注入血腫腔，夾閉1～2小時(shí)后開放引流管，每日1～2次，再次復(fù)查顱腦CT血腫基本吸收后約3～5天引流管拔除，最長不超過7天，破入腦室血腫也可通過引流管引流出血腫及血性腦脊液減輕顱內(nèi)壓有利于恢復(fù)。

1.3 結(jié)果 全組50例術(shù)中血腫大部分清除，均于術(shù)后第1日做CT掃描結(jié)果表明，血腫清除率在65%以上，其中4例于術(shù)后第3天再次出血并再次手術(shù)，按照生存質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]：恢復(fù)正常生活或工作，無神經(jīng)功能缺損為優(yōu)；生活自理，有輕度神經(jīng)功能缺損為良；生活不自能自理，神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重為中；植物生存為差；死亡，共5級(jí)。本組50例患者中，住院期間無出現(xiàn)死亡，經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，其中5例為優(yōu)，占10%；26例為良，占52%；14例為中，占28%；3例為差，占6%；2例死亡，占4%，死亡原因均為氣管切開術(shù)后、嚴(yán)重肺部感染致多器官功能衰竭而死亡。50例高血壓腦出血術(shù)后治療過程19例行氣管切開術(shù)，占38%，多在術(shù)后3-5天執(zhí)行，其中14例出院前成功拔除氣管套管，拔管后呼吸平穩(wěn)，肺部感染積極治療后最后痊愈。

2 討論

本組50例患者治療結(jié)果表明，出血量大于30mL、有急診開顱手術(shù)指征而未出現(xiàn)腦疝之前，小骨窗開顱術(shù)結(jié)合術(shù)后血腫腔內(nèi)注射尿激酶溶解治療高血壓腦出血療效滿意，手術(shù)目的主要在于清除血腫，減輕受壓腦組織水腫、出血、壞死等繼續(xù)性損傷，恢復(fù)腦血流，促使腦神經(jīng)功能最大限度恢復(fù)；它具有如下優(yōu)點(diǎn)：①不僅簡單易行、安全有效，而且創(chuàng)傷小、快速安全、操作簡單、家庭負(fù)擔(dān)輕，適合于高齡及危重患者；②可迅速降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成，及早減輕血腫對(duì)周圍腦組織的二次損傷；③在直視下進(jìn)行手術(shù)，便于滿意止血，避免手術(shù)盲目性，本組患者術(shù)后第1日復(fù)查CT結(jié)果前后對(duì)比血腫清除率在65%以上；④ 殘留血腫經(jīng)尿激酶溶解，引流即可清除；⑤腦組織損傷小，出血量少，術(shù)中不需要輸血，既減小對(duì)全身干擾，又減少并發(fā)癥。本病預(yù)后主要取決于術(shù)前意識(shí)障礙程度、出血量、出血部位，昏迷越深，病死率越高，預(yù)后越差；出血量越大，對(duì)正常腦組織壓迫越大，腦損傷水腫越大，易產(chǎn)生繼發(fā)性腦梗塞，腦功能區(qū)損傷越大；一般來說，出血位于基底節(jié)區(qū)較外囊區(qū)及皮質(zhì)下后遺癥大，手術(shù)時(shí)機(jī)上看，主張?jiān)缙诨虺缙谑中g(shù)，6～12小時(shí)是手術(shù)最佳時(shí)機(jī)，及時(shí)減輕血腫對(duì)腦組織的壓迫，可提高生存率和生存質(zhì)量，但重癥患者主張?jiān)?小時(shí)以內(nèi)給行急診以挽救生命，而許鵬等[2]認(rèn)為7小時(shí)以內(nèi)施行手術(shù)效果好，研究表明，超早期腦周圍組織水腫、出血、變性范圍小，6小時(shí)后上述變化逐漸加重，郭良文等[3]報(bào)道，發(fā)病2小時(shí)～7天給行手術(shù)者均未發(fā)生再出血，早期手術(shù)并未見較多再出血，術(shù)后復(fù)查CT再次出血考慮與血壓控制不理想有關(guān)，與手術(shù)時(shí)機(jī)無關(guān)，由于腦出血后出現(xiàn)繼發(fā)性出血可能性加大，故術(shù)后于血腫腔內(nèi)放置引流管可以有效地引流出殘余血性液體，必須注意觀察是否有新鮮血液引出，以及引流量、意識(shí)及瞳孔生命征變化，如果昏迷加深、血壓居高不下、心率緩慢或瞳孔逐漸增大，必須急診行CT檢查是否再次出血，本組其中4例出現(xiàn)再次出血并及時(shí)手術(shù)處理挽救生命。

本方法注意事項(xiàng)：（1） 術(shù)區(qū)盡量應(yīng)用顯微鏡下操作，血腫清除后血腫腔止血要徹底可靠，清除破碎腦組織，但力求準(zhǔn)確可靠減少對(duì)正常組織的破壞損傷。（2）術(shù)中清除血腫，不必強(qiáng)求完全清除，（3）引流管沖洗及術(shù)后注入尿激酶時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，（4）注意術(shù)后管理：保持血壓平穩(wěn)，防止血壓波動(dòng)性過大，導(dǎo)致再次腦出血，可靜脈推注泵降壓藥物維持，使血壓穩(wěn)定在110-120/70mmHg左右，改善腦供氧，預(yù)測長期昏迷者盡早做氣管切開術(shù)，定期翻身拍背，預(yù)防肺部感染，煩躁患者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑控制。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王忠誠主編.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].第3版.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：864.

[2] 許鵬，王艷菊.不同部位高血壓性腦出血不同術(shù)式探討 [J]. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2004，4：429.

[3] 郭良文，張雪山，李艷春.CT定位微侵襲穿刺治療高血壓腦出血[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2004，4：320.