脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流治療急性外傷性腦積水

【摘 要】目的：觀察脊髓蛛往膜下腔置管持續(xù)引流治療急性外傷性腦積水的療效。方法：對(duì)84例重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)急性腦積水腫的患者，用一次性硬膜外麻醉包行脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺置管。結(jié)果：84例患者，46例治療效果良好，中殘10例，重殘6例，死亡22例。結(jié)論：脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流是治療急性外傷性惱積水的有效實(shí)用的方法。

【關(guān)鍵詞】脊髓蛛網(wǎng)膜下腔；持續(xù)引流；急性外傷性腦積水

【中圖分類(lèi)號(hào)】R651 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0188—01

我科自2009-2013年，共對(duì)84例重型顱腦損傷術(shù)后出現(xiàn)急性腦積水，采用脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流，取得了較好的效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組84例中，男62例，女22例，平均35.4歲。致傷原因：車(chē)禍傷42例，墜落傷22例，打擊傷20例。致傷原因：車(chē)禍傷42例，墜落傷22例，打擊傷20例。全部患者行頭部CT檢查，腦挫裂傷伴顱血腫84例，其中腦內(nèi)血腫26例，硬膜下血腫58例，占位效應(yīng)明顯，中線(xiàn)移位>1cm，環(huán)池受壓變窄。患者入院后急診在全庥下行去骨板減壓、血腫清除術(shù)，術(shù)后病人住重癥病房監(jiān)護(hù)，給子抗感染、降顱壓、止血等對(duì)癥治療。術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查頭部CT：腦室系統(tǒng)輕度擴(kuò)大，縱裂池加寬，腦回?zé)o萎縮，腦溝不加寬；骨窗處腦膨出、移位，伴硬膜下積液。腰穿側(cè)壓在200mmH2O以上。

1.2 方法：征得患者家屬同意后，用一次性硬膜外庥醉包行腰椎穿刺置管。在腰椎3、4間隙進(jìn)針，有落空感后，慢慢拔出針芯，可見(jiàn)血性腦脊液流出，然后迅速置入引流管，在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置入2-3cm，外接無(wú)菌引流袋。引流管末端高于穿刺平面8-10cm以維持正常的惱壓，持續(xù)封閉引流，患者保持仰臥位或側(cè)臥位。每日更換引流袋，記錄引流液的數(shù)量、顏色，并常規(guī)化驗(yàn)。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，待惱脊液變清（淡黃透明），夾閉引流管，觀察24小時(shí)病情穩(wěn)定，腦壓不高后拔管。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：本組84例病人均在術(shù)后3天腰穿置管，78例病人引流時(shí)間4-15天，6例因出血量過(guò)多，引流管阻塞而拔管。治療效果良好46例，中殘10例，重殘6例，死亡22例。

2.2 引流量及監(jiān)測(cè)：引流管較細(xì)，注意觀察引流關(guān)2是否通暢。24小時(shí)引流量平均為200ml，最少100ml，最多300ml。腦脊液壓力為0.88-3.64kPa，拔管時(shí)腦壓均正常。

3 討論

腦挫裂傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見(jiàn)，大量的血性腦脊液對(duì)腦膜產(chǎn)生強(qiáng)烈的刺激，可引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。同時(shí)，可以在軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成惱積液的循環(huán)和吸收障礙[1]。。腦脊液外引流可迅速消除血性腦脊液，防止或減輕紅細(xì)胞阻塞腦脊液循環(huán)，降低顱內(nèi)壓，增加腦灌注壓，防止腦積水的發(fā)生[2]。腰椎穿剌脊髓蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流術(shù)是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的一種有效方法。此術(shù)避免了頻繁的腰椎穿刺，有利于盡早恢復(fù)正常腦脊液循環(huán)，同時(shí)可陣低惱積水的發(fā)生率。本組84例，治愈的46例無(wú)一例合并腦積水。22例死亡，其中6例撥管后14天合并腦積水死于惱疝。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下崆出血繼發(fā)腦積水的發(fā)生率為 20%-70%[2]。腰穿置管引流應(yīng)在發(fā)病后盡早進(jìn)行。有人認(rèn)為單純腰穿持續(xù)引流可以導(dǎo)致低顱壓，甚至形成惱疝[3]。本組資料證實(shí)，這些是可以避免的。因?yàn)橐鞴苣┒烁叨缺３?/p>

在8-10cm，也就走說(shuō)腦壓低于0.78-0.98kPa，腦脊液就不會(huì)流出，從而維持正常的顱內(nèi)壓。布置管操作過(guò)程中.動(dòng)作要敏捷、迅速。本組84例無(wú)一例在引流期間發(fā)生腦疝。

在腰穿置管持續(xù)引流時(shí)注意嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日觀察置管處有無(wú)腦脊液漏。留置導(dǎo)尿，以防穿刺局部污染。我們的經(jīng)驗(yàn)是每日引流量控制在約2ooml，如引流量過(guò)多，可適當(dāng)抬高引流管高度。持續(xù)腰穿外引流，有可能引起顱內(nèi)感染及引

流過(guò)量，但注意無(wú)菌操作及引流量監(jiān)測(cè)就可避免。本組無(wú)一例發(fā)生，也無(wú)置管處腦脊液漏。如果腦脊液血性成分較多，CT顯示惱溝出朐量>2ml，有可能阻塞引流管，可每日腰穿1次，放液20ml，連續(xù)3-4次，至腦脊液色淡后可進(jìn)行此術(shù)式。

參考文獻(xiàn)：

[l] 王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科技出版社，1998.375.

[2] 徐東，王鳳焰.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)腦積水[J].山東醫(yī)藥，2002，42（1）：52-53

[3] 王玉祥，唐桂華，葉斌.雙側(cè)腦室外引流及腦脊液凈化治療全腦室鑄型出血12例報(bào)道[j].中華神經(jīng)科雜志，1999，32（5）：270