關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收螺釘和鋼板懸吊固定兩種方法重建膝關(guān)節(jié)交叉韌帶的臨床對比研究

【摘 要】目的：探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收界面螺釘和鋼板懸吊兩種不同固定方法重建膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（ACL）的手術(shù)方法與療效。方法：2005年9月—2013年9月收治24例單側(cè)膝關(guān)節(jié)單純ACL損傷的患者，根據(jù)ACL重建時(shí)選用固定方法的不同，分為A組、B組，A組12例，完全采用可吸收界面螺釘固定，B組12例，采用鋼板懸吊法固定。所用手術(shù)病人的移植物均選用自體股薄肌肌腱和半腱肌肌腱編織縫合而成。手術(shù)后平均隨訪12月，根據(jù)Lysholm評分系統(tǒng)來評估膝關(guān)節(jié)手術(shù)前和手術(shù)后穩(wěn)定性。結(jié)果：A組、B組手術(shù)前后對比指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，手術(shù)后A組、B組對比，B組優(yōu)于A組，各項(xiàng)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用可吸收界面螺釘和鋼板懸吊兩種不同的固定方法重建膝關(guān)節(jié)ACL，通過早期6月—2年隨訪結(jié)果，患者療效滿意，無感染、膝關(guān)節(jié)松弛打軟等不良后果，而且采用自體肌腱作為移植物，患者無排異反應(yīng)，相對醫(yī)療費(fèi)用少，取材方便；鋼板懸吊固定手術(shù)操作簡單，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】可吸收界面螺釘；懸吊鋼板；交叉韌帶；重建

【中圖分類號(hào)】R6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004—7484（2013）11—0181—02

前交叉韌帶（ACL）損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)損傷之一。運(yùn)動(dòng)及日常生活中多種因素可導(dǎo)致其損傷，病人在受傷后早期出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn)，如果不及時(shí)診斷和治療，后期隨腫痛好轉(zhuǎn)而出現(xiàn)行走時(shí)膝關(guān)節(jié)打軟不穩(wěn)定現(xiàn)象。ACL斷裂后，膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)不但會(huì)影響日常生活和運(yùn)動(dòng)，而且會(huì)進(jìn)一步造成關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷。因此，對損傷的ACL需要進(jìn)行重建已經(jīng)成為共識(shí)。近年來ACL手術(shù)重建取得許多進(jìn)展，臨床治療效果逐步提高。但目前可使用的移植物固定方式眾多，療效不一。我院自2005年9月～2013年9月采用自體肌腱配合兩種固定方法重建ACL24例，取得較好的效果?，F(xiàn)對這2種固定方法的應(yīng)用和療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組共24例患者，分成A組、B組。A組：采用自體肌腱作為移植物，可吸收界面螺釘為固定物，12例；年齡17～40歲，平均24.7歲。損傷原因：交通傷3例，運(yùn)動(dòng)傷8例，其他原因1例。B組：采用自體肌腱作為移植物，懸吊鋼板為固定物；年齡17～43歲，平均23.5歲。損傷原因：交通傷3例，運(yùn)動(dòng)傷6例，其他原因3例。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均9.5個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

24例患者均在腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉下由同一手術(shù)組完成手術(shù)全過程，患者麻醉滿意后，取仰臥位，患側(cè)大腿中上段打氣囊止血帶，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡入路置鏡進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)探查，關(guān)節(jié)鏡下確認(rèn)有無交叉韌帶損傷及損傷程度，如果韌帶損傷大于50%，或雖然尚未完全斷裂但已經(jīng)松弛不足以前向穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，需要關(guān)節(jié)鏡下重建韌帶，首先清理關(guān)節(jié)內(nèi)增生的滑膜組織和前交叉韌帶殘端，同時(shí)需要將髁間窩前交叉韌帶附麗處清理干凈，用磨鉆適當(dāng)擴(kuò)大髁間窩。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)一橫指處切長度約為2cm的縱行手術(shù)切口，顯露股薄肌肌腱和半腱肌肌腱脛骨止點(diǎn)，用取肌腱器完整取出股薄肌肌腱和半腱肌肌腱。清理所取肌腱上附著的肌肉組織，用10號(hào)粗絲線將兩根肌腱編織縫合成一根粗細(xì)均勻的肌腱，測量好肌腱的直徑，以備選擇脛骨和股骨的骨隧道直徑，預(yù)張力牽引所編織肌腱組織。在脛骨定位器引導(dǎo)下，脛骨隧道以交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束殘端為中心，各鉆入1枚定位導(dǎo)針，同樣股骨側(cè)隧道仍以股骨側(cè)前交叉韌帶前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束附著點(diǎn)為中心，各鉆入1枚定位導(dǎo)針，根據(jù)編織縫合后肌腱的直徑確定空心鉆選擇，選擇適當(dāng)粗細(xì)的空心鉆順著定位導(dǎo)針建立股骨隧道和脛骨隧道。用細(xì)鋼絲引導(dǎo)肌腱從脛骨到股骨側(cè)，以后外側(cè)束和前內(nèi)側(cè)束的解剖位置建立重建韌帶，再從股骨側(cè)跨過股骨骨皮質(zhì)返折會(huì)脛骨側(cè)，然后牽拉緊關(guān)節(jié)內(nèi)移植肌腱，伸曲活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，再次拉緊重建韌帶，用可吸收界面螺釘固定肌腱。B 組是脛骨側(cè)采用可吸收螺釘固定，股骨側(cè)采用鋼板懸吊固定，操作相對比較簡單，用牽引線將懸吊鋼板牽拉引出股骨側(cè)骨皮質(zhì)，移植肌腱引入關(guān)節(jié)內(nèi)，調(diào)整牽引線，使懸吊鋼板翻轉(zhuǎn)橫跨在股骨隧道孔外側(cè)，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈膝30度位，拉緊脛骨側(cè)牽引線，用可吸收界面螺釘固定脛骨端。最后用關(guān)節(jié)鏡檢查重建韌帶的張力，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)時(shí)有無撞擊，常規(guī)放置引流管和沖洗管，手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除引流管和沖洗管?；贾骺烧{(diào)節(jié)卡盤支具做為外固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)

麻醉消退后指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)及小腿肌肉，術(shù)后第2 d拔除引流管和沖洗管，指導(dǎo)患者開始功能鍛煉，跖屈踝關(guān)節(jié)、背伸踝關(guān)節(jié)、直腿抬高、持續(xù)10—15秒、慢慢放平患肢，第3天后患肢在支具保護(hù)下扶拐下地行走，患肢不負(fù)重。術(shù)后每隔2周調(diào)節(jié)卡盤支具一次，每次調(diào)節(jié)放大活動(dòng)度15°，按照卡盤支具調(diào)節(jié)角度主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，手術(shù)6周后患肢逐漸部分負(fù)重，8周后可完全負(fù)重。3個(gè)月后去除支具，恢復(fù)日常生活，半年后逐漸可以參加體育訓(xùn)練和體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

分別于術(shù)前及術(shù)后3月按Lysholm評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

術(shù)后2例發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)處手術(shù)切口延遲愈合（均在A組），究其原因可能是在取肌腱時(shí)過度剝離皮下組織，長時(shí)間拉鉤牽拉皮下組織和皮膚，使其血運(yùn)遭到不同程度破壞，導(dǎo)致手術(shù)切口延遲愈合，最長延遲至1月愈合；術(shù)后A組有1例出現(xiàn)關(guān)節(jié)打軟不穩(wěn)定，是一位青年大學(xué)生，檢查膝關(guān)節(jié)確實(shí)存在前向不穩(wěn)定；所有手術(shù)病例均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，未發(fā)現(xiàn)韌帶斷裂、關(guān)節(jié)粘連、感染等并發(fā)癥。

2.2 Lysholm評分

2組術(shù)后評分均顯著高于術(shù)前（P<0.01），A組、B組間術(shù)后評分比較，B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

ACL解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及其功能：ACL起點(diǎn)位于股骨外側(cè)髁髁間內(nèi)側(cè)面之后部，股骨干縱軸正后方的髁間窩內(nèi)，止于脛骨上端髁間隆起前部稍內(nèi)側(cè)及外側(cè)半月板前角，呈扇形從后上向前下走行，長約31-35mm，寬約11mm，平均橫截面積為50平方毫米。一般認(rèn)為，ACL分為前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束，其命名是依據(jù)解剖學(xué)上，韌帶束在脛骨上端附著位置關(guān)系而定。Norwood [1]將ACL分為三束：即前內(nèi)側(cè)束、中間束、后外側(cè)束。屈曲時(shí)前內(nèi)側(cè)緊張，后外側(cè)束松弛，反之，伸直時(shí)后外側(cè)束緊張，前內(nèi)側(cè)束松弛；中間束在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)中始終保持張力。ACL功能：①屈膝時(shí)防止脛骨上端前移，伸膝時(shí)阻止膝關(guān)節(jié)過伸；②控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；③在不同屈膝角度下控制膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻；④參與膝關(guān)節(jié)伸膝時(shí)最后鎖扣運(yùn)動(dòng)；⑤具有本體感覺功能。所以ACL是膝關(guān)節(jié)重要的靜力與動(dòng)力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[2]。

ACL損傷的治療選擇重建手術(shù)已成共識(shí)，但手術(shù)重建也有多種選擇，如移植物的選擇，可以用自體肌腱，也可以用異體肌腱，還可以用人工肌腱；近年來多數(shù)傾向于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱，但術(shù)后有可能降低屈膝關(guān)節(jié)和內(nèi)旋肌力，但在一般情況下患者沒有明顯感覺，如果特殊職業(yè)（如運(yùn)動(dòng)員等）可能有影響，盡量不取自體肌腱，還有就是在手術(shù)取肌腱時(shí)容易損傷隱神經(jīng)等[3]。

隨著移植物切取、消毒滅菌、貯存運(yùn)輸?shù)瓤茖W(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，同種異體肌腱重建ACL，在臨床也得到了應(yīng)用。許多實(shí)驗(yàn)與臨床研究支持異體移植物用于重建膝關(guān)節(jié)ACL，異體肌腱移植后移植物在體內(nèi)可以重新血管化并成活，但移植物在體內(nèi)重塑的速度較自體移植慢。臨床隨訪表明，早期異體移植可取得與自體移植相當(dāng)?shù)男Ч?。采用異體移植物的優(yōu)點(diǎn)在于：①無供區(qū)并發(fā)癥；② 無取材多少的限制；③ 手術(shù)時(shí)間短。異體移植存在的主要弊端是發(fā)生免疫排斥和傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，且在體內(nèi)韌帶成熟與完成重塑的速度相對要慢，而且在重塑期間相對容易發(fā)生移植物失效。

移植物的固定是前交叉韌帶重建中最重要的環(huán)節(jié)，良好的固定近期可以滿足術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)、肌肉鍛煉與負(fù)重的要求，遠(yuǎn)期有助于移植物與骨的愈合。

交叉韌帶重建股骨端固定包括可吸收界面擠壓螺釘、金屬擠壓螺釘、橫釘懸掛、懸吊鋼板等股骨隧道固定方式。我院A組病例股骨側(cè)固定方式是可吸收擠壓螺釘，我院B組病例股骨側(cè)固定方式是懸吊鋼板，目前公認(rèn)的經(jīng)典的ACL重建股骨側(cè)固定方法是懸吊鋼板，可提供較界面擠壓釘更強(qiáng)的固定，其固定強(qiáng)度最高為1086N [4]。采用懸吊鋼板的優(yōu)點(diǎn)是：① 不需要切開大腿外側(cè)軟組織。② 其固定點(diǎn)在股骨皮質(zhì)骨上，不需考慮骨質(zhì)疏松的影響。③ 可以縮短對于股薄肌肌腱和半腱肌肌腱的長度要求。④ 相對于界面螺釘，其對于股骨隧道后壁完整性要求不高。但是也存在不足之處，就是移植物的固定點(diǎn)與重建韌帶股骨隧道內(nèi)口的止點(diǎn)相距較遠(yuǎn)，移植物在股骨隧道內(nèi)活動(dòng)度增加，移植物一隧道運(yùn)動(dòng)（蹦極效應(yīng)、雨刷效應(yīng)）增大；而且膝關(guān)節(jié)內(nèi)的滑液沿所移植肌腱進(jìn)入隧道，導(dǎo)致隧道的擴(kuò)大并對移植物產(chǎn)生破壞，而且可能產(chǎn)生移植物與骨質(zhì)的骨-腱愈合延遲。移植物脛骨端固定包括可吸收界面擠壓螺釘、金屬界面擠壓螺釘固定和一系列隧道外固定方式。界面螺釘有金屬螺釘和生物可吸收螺釘2種，金屬界面螺釘報(bào)道有很好的固定能力，但手術(shù)時(shí)有可能錐出原隧道或損傷移植腱、骨質(zhì)疏松病人固定強(qiáng)度反而下降等缺點(diǎn)。故可吸收界面螺釘被廣泛運(yùn)用于臨床。我院A組股骨端采用界面可吸收螺釘固定，脛骨端用空心可吸收界面螺釘固定的方式，我院B組股骨側(cè)懸吊鋼板固定、脛骨端用空心可吸收界面螺釘固定的方式，操作方便、固定可靠，是經(jīng)典的固定方法。結(jié)果顯示，A組、B組術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能與穩(wěn)定性較術(shù)前明顯改善。本組資料選擇的患者隨機(jī)分為A、B2組，由同一手術(shù)組完成手術(shù)，早期隨訪均取得了較好的臨床效果，而且B組優(yōu)于A組。在固定方法上.股骨側(cè)用懸吊鋼板、脛骨側(cè)用可吸收界面螺釘?shù)墓潭ǚ椒ǎ且环N經(jīng)典的固定方法。強(qiáng)度完全能滿足重建要求，B組12例患者經(jīng)臨床隨訪，無1例發(fā)生固定失效，與A組相比早期臨床療效有明顯優(yōu)勢。在我國醫(yī)療資源并不豐富的情況下，其醫(yī)療費(fèi)用低廉，值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉玉杰，王巖，王立德。實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)。第一版，北京：人民軍醫(yī)出版社，2006，60-61.

[2] 敖英芳。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)。第一版，北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004，168-169.

[3] 羅浩，敖英芳，彭立彬，等.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)取腱切口方向與隱神經(jīng)髕下支損傷關(guān)系探討[J].中國運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，25（3）：294—296

[4] Duquin TR，Wind WM，F(xiàn)ineberg MS.et a1.Current trends in an。terior cruciate ligament reconstruction[J].J Knee Surg，2009，22（1）：7一l2.