宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲診治子宮腔內(nèi)占位性病變的臨床研究

【摘 要】目的：探討宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲及造影術(shù)診治和評估子宮腔內(nèi)占位性病變臨床價值。方法：采用基于醫(yī)院的病例-對照研究方法，選取子宮粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉2組患者，每組30人。分別觀察其在宮腔超聲及造影術(shù)聲像圖、宮腔鏡下表現(xiàn)、手術(shù)后病理組織學(xué)診斷。結(jié)果：子宮內(nèi)膜息肉組：宮腔超聲及造影術(shù)28例（敏感率93.3%），術(shù)后病理診斷為20例（準確率71.4%）；宮腔鏡29例（敏感率96.7%），術(shù)后病理學(xué)診斷為27例（準確率93.1%）。子宮粘膜下肌瘤組：宮腔超聲及造影術(shù)26例（敏感率86.7%），術(shù)后病理診斷為24例（準確率61.5%）；宮腔鏡27例（敏感率90.0%），術(shù)后病理學(xué)診斷為25例（準確率88.9%）。結(jié)論：診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮粘膜下肌瘤上宮腔鏡檢查敏感性、準確性較宮腔超聲及造影術(shù)高，兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異（P﹤0.05）。宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲及造影術(shù)可提高檢查的敏感性和準確性。宮腔超聲及造影術(shù)可指導(dǎo)宮腔鏡電切術(shù)治療，更好地提高安全性、有效徹底性。

【關(guān)鍵詞】宮腔鏡；宮腔超聲造影術(shù)；宮腔內(nèi)病變；診斷

【中圖分類號】R445 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0174—02

子宮腔內(nèi)疾病是婦科的常見疾病， 臨床上常常表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈， 經(jīng)期延長， 不規(guī)則陰道出血， 常規(guī)腹部B 超和陰道超聲對宮腔內(nèi)疾病不能滿意顯示， 常常漏診。宮腔鏡技術(shù)是近代婦科領(lǐng)域里涌現(xiàn)出的一門新科學(xué)，是集電子、光學(xué)、超聲等高科技與醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物，能夠直視子宮腔內(nèi)的生理和病理變化，成為婦科疾病特別是宮腔內(nèi)出血疾病不可替代的診斷方法。宮腔超聲及造影術(shù)是近年來國際上新興的臨床影像診斷技術(shù)，對子宮腔內(nèi)占位性病變的診斷和治療特別是宮腔鏡手術(shù)治療前評估有非常重要的臨床價值。我們將陰道超聲宮腔造影聯(lián)合宮腔鏡用于診斷和治療宮腔內(nèi)疾病， 旨在探討宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲及造影術(shù)診治和評估子宮腔內(nèi)占位性病變臨床價值。

1 資料與方法

1.1采用的技術(shù)路線

實驗設(shè)計為病例對照研究。子宮腔內(nèi)占位性病變在宮腔超聲及造影術(shù)聲像圖、子宮腔內(nèi)占位性病變的宮腔鏡下表現(xiàn)、手術(shù)后病理組織學(xué)診斷三者之間兩兩對照研究。

1.2 研究對象

收集2010年6月～2013年6月在佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院婦科治療的佛山及周邊地區(qū)，術(shù)前診斷為子宮粘膜下肌瘤（子宮粘膜下肌瘤組）、內(nèi)膜息肉（內(nèi)膜息肉組）2組患者，每組30例的漢族婦女，年齡16～40歲，平均年齡（30±2.84）歲，術(shù)后均需經(jīng)病理學(xué)檢查證實。由收集者直接詢問各組病例的一般情況，包括年齡、初潮年齡、孕次和產(chǎn)次等，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。所有研究對象對本次研究均有知情同意。

1.3主要實驗設(shè)備與儀器

陰道超聲宮腔造影檢查采用德國西門子的小獅王和美國非利浦HD-非凡彩超， 探頭為陰道探頭，陰道探頭頻率5～7. 5MH z。所有患者均在月經(jīng)干凈后3～7d進行檢查， 檢查時先常規(guī)陰道探頭檢查后， 撤出探頭， 消毒后經(jīng)宮頸插入雙腔造影管， 用5m l注射器將生理鹽水注入氣囊內(nèi)， 向下牽拉球囊至宮頸內(nèi)口處， 置入陰道探頭， 此時將經(jīng)陰道探頭插入， 用20m l 注射器向?qū)m腔內(nèi)注入生理鹽水至宮腔擴張充盈， 觀察并記錄病變位置， 形態(tài)， 大小， 回聲特征。術(shù)后常規(guī)口服抗生素3 d并隨訪。

宮腔鏡使用德國WOLF 公司生產(chǎn)纖維光學(xué)宮腔鏡宮腔電切器械。術(shù)前夜宮頸插球囊導(dǎo)尿管，同時陰道塞米索前列醇2片或當日術(shù)前4～ 6 h 含服米索前列醇2片，擴張宮頸后放入宮腔鏡， 以5%葡萄糖為膨?qū)m介質(zhì)， 宮腔壓力控制在8～ 5 kPa之間， 全面觀察宮腔形態(tài)， 從宮底部開始由內(nèi)向外， 逐步觀察宮腔的形態(tài)、顏色、黏膜的厚度， 有無粘連、贅生物、異物、宮腔畸形以及輸卵管開口形態(tài)，依鏡下所見作出診斷， 對可疑病變行鏡下多處活檢， 用切割環(huán)電切病變根部， 至其脫落并鉗出宮腔， 用刮匙搔刮宮腔壁， 鏡下檢查無明顯出血， 退出鏡管， 切下及刮出組織進行病理檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

術(shù)后病理結(jié)果與宮腔超聲及造影術(shù)影像學(xué)、宮腔鏡下表現(xiàn)兩者之間對照分析，數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行處理。組內(nèi)比較采用χ2檢驗，組間比較采用行×列表。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般特征

子宮粘膜下肌瘤組患者年齡16～40歲，平均（27±1.84）歲；內(nèi)膜息肉組婦女年齡18～40歲，平均（27±2.12）歲；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 正常宮腔圖像

正常組宮腔超聲造影顯示增生期子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)為線狀高回聲帶，厚0. 2～0. 3 cm ，平均（0. 25 ±0. 05） cm。經(jīng)腹超聲檢查子宮內(nèi)膜呈不同程度增厚或團塊狀稍低或稍高回聲，邊界及基底部分辨不清。經(jīng)陰道超聲檢查子宮內(nèi)膜呈不同程度增厚或團塊狀回聲，邊界相對較清楚，能初步定位，但不能分辨多發(fā)病變。宮腔超聲造影顯示擴張宮腔內(nèi)可見大小不等、形態(tài)不一的無回聲區(qū)，清晰襯托出病變的邊界，腫物大小，位置， 多少，基底部寬、狹，且多有特征性表現(xiàn)。

2.3 子宮內(nèi)膜息肉組

宮腔超聲及造影術(shù)28例（敏感率93.3%）圖像宮腔充盈后可見單個或多個向?qū)m腔突起呈圓柱狀或筍尖狀中等或高強回聲，有蒂，有的息肉瘤體可在液體中飄動，術(shù)后病理診斷為20例（準確率71.4%）；宮腔鏡表現(xiàn)29例（敏感率96.7%）單個單個或多個向?qū)m腔突起呈圓柱狀或筍尖狀，有的呈“葡萄狀”排列，術(shù)后病理學(xué)診斷為27例（準確率93.1%）（表1）。

2.4 子宮粘膜下肌瘤組

宮腔超聲及造影術(shù)26例（敏感率86.7%）圖像向?qū)m腔突起呈圓型或橢圓型為中低回聲，術(shù)后病理診斷為16例（準確率61.5%）；宮腔鏡表現(xiàn)27例（敏感率90.0%）宮腔擴張時可見瘤體向?qū)m腔突起的程度和范圍，可測量肌瘤基底部寬度，多個肌瘤或巨大瘤體向?qū)m腔突起時可使宮腔變窄和彎曲，術(shù)后病理學(xué)診斷為25例（準確率88.9%）（表1）。

2.5 兩種檢查方法與病理的符合率

將陰道超聲造影與宮腔鏡兩種檢查結(jié)果相比較， 所有數(shù)據(jù)均輸入計算機， 技術(shù)資料用率（% ）標示。采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行檢驗， 以P<0. 05為有統(tǒng)計學(xué)意義。宮腔鏡對子宮內(nèi)膜息肉的診斷正確符合率為93.1%， 明顯高于陰道超聲造影（ 71.4% ）。宮腔鏡對子宮黏膜下肌瘤的診斷正確符合率為88.9%， 明顯高于陰道超聲造影（ 61. 5% ） ， 在統(tǒng)計學(xué)上差異有顯著性（ P < 0. 05） 見表1。

2.6 復(fù)查結(jié)果

在2年中對進行過宮腔鏡治療的病人進行3個月、半年、1年復(fù)查， 發(fā)現(xiàn)3個月子宮內(nèi)膜增生1例。半年復(fù)查結(jié)果子宮內(nèi)膜增生2例。1年復(fù)查結(jié)果子宮內(nèi)膜息肉1例， 內(nèi)膜增生2例。

3 討論

子宮腔內(nèi)疾病是婦科的常見疾病， 臨床上常常表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不凈， 經(jīng)期延長， 不規(guī)則陰道出血。異常子宮出血和不孕癥僅靠病史、婦科檢查及腹部B超檢查常不能作出明確診斷。陰道超聲分辨率高，對于婦科疾病的檢查效果佳，且簡單易行，無創(chuàng)傷、無痛苦、可重復(fù)進行，并能動態(tài)觀察子宮內(nèi)膜變化，在診斷子宮內(nèi)膜病變上有很高的診斷價值。但超聲是一種影像學(xué)的判定，有一定的局限性，缺乏特異性，它雖能提示粘膜下肌瘤、較大的子宮內(nèi)膜息肉、宮內(nèi)節(jié)育器，但對微小的子宮內(nèi)膜息肉， 以及直徑<1.0cm的黏膜下子宮肌瘤， B超檢查缺乏特異性， 對內(nèi)膜厚度<5mm的內(nèi)膜病變， B超難以發(fā)現(xiàn)[1]，或僅能顯示宮內(nèi)回聲異常，由于無法獲得最終的病理診斷，早期子宮內(nèi)膜惡性腫瘤診斷更為困難。傳統(tǒng)獲得病理的方法是診斷性刮宮，但診刮術(shù)具有一定的盲目性、局限性及主觀性。對微小病灶容易發(fā)生漏診， 而且有出血感染甚至子宮穿孔的危險。國外曾有報道， 即使有經(jīng)驗的婦科醫(yī)生， 傳統(tǒng)性診刮的漏診率高達10% ～ 35% [2] 。

宮腔聲學(xué)造影是近年來開展的檢查子宮腔內(nèi)病變的一種無創(chuàng)性方法， 它提高了子宮內(nèi)膜病變診斷的敏感性和特異性， 顯示宮腔內(nèi)病變?yōu)閺浡曰蚓衷钚砸约熬衷钚圆∽兊奈恢煤吞卣鳎?具有很高的臨床應(yīng)用價值。通過造影可以清晰地看到病變?yōu)閺浡曰蚓衷钚砸约熬衷钚圆∽兊奈恢?、?shù)目、大小、邊界、形態(tài)、回聲、基底部寬窄等，對于手術(shù)有很好的指導(dǎo)效果。

近年來隨著宮腔鏡的發(fā)展，因其能夠直接觀察宮頸、宮腔形態(tài)，并能為病灶定位與取材活檢，具有B超所無法相比的優(yōu)勢。宮腔鏡的最大特點就是， 觀察宮腔形態(tài)及子宮內(nèi)膜的顏色、質(zhì)地、厚度及血管的分布。對宮腔內(nèi)病灶， 特別是微小病灶，盲目性診斷性刮宮很容易漏刮從而導(dǎo)致漏診或誤診，而宮腔鏡可直視子宮腔內(nèi)病變，觀察其大小、形態(tài)、發(fā)生部位、質(zhì)地、血管分布情況，進行多處選擇性定位活檢， 其操作方便安全， 精確度及準確度明顯高于診刮[3]。雖然宮腔鏡能直接觀察宮腔內(nèi)病灶， 其優(yōu)越性明顯超過所有的間接超聲檢查，但是它存在一定的并發(fā)癥，如宮頸撕裂傷，子宮出血，子宮穿孔，氣體栓塞，感染，過度水化綜合征等。因?qū)m腔鏡是一個侵入性損傷的檢查方法， 所需要的設(shè)備與技術(shù)要求較高， 需要在麻醉下進行，術(shù)中灌流介質(zhì)在膨脹宮腔、沖洗內(nèi)膜碎片和血塊排除，同時存在癌細胞逆流入腹腔的危險[4]。近年來，有關(guān)宮腔鏡與子宮內(nèi)膜癌播散問題，也一直是宮腔鏡醫(yī)師所擔心的問題。有學(xué)者[5]總結(jié)了147例子宮內(nèi)膜癌患者， 35%行診刮術(shù)， 39%宮腔鏡檢查后行診刮術(shù)，26%直接行宮腔鏡檢查， 平均26天后行手術(shù)切除全子宮加雙附件，并收集腹腔沖洗液送細胞學(xué)檢查， 結(jié)果3組差異無統(tǒng)計學(xué)意義， 再次證實宮腔鏡并不比診刮術(shù)更容易引起癌細胞擴散， 而且在診斷的準確性上優(yōu)于診刮術(shù)。

本研究資料顯示， 宮腔超聲造影與病理診斷總符合率低于宮腔鏡與病理診斷總符合率。因此，宮腔鏡檢查是診斷宮腔及宮頸管內(nèi)疾病最可靠的方法， 利用宮腔鏡直視下觀察宮腔及宮頸管內(nèi)的各種病灶并定位取材活檢， 比盲目診斷性刮宮更易于明確宮腔內(nèi)病變的部位及性質(zhì)。

然而，宮腔鏡與宮腔超聲造影對診斷宮腔內(nèi)病變各有特點， 前者是有創(chuàng)檢查，后者是無創(chuàng)檢查，二者是互補的兩種診斷方法。將兩者結(jié)合起來宮腔超聲造影和宮腔鏡聯(lián)合檢查可明顯提高子宮腔內(nèi)病變診斷的準確率。當常規(guī)陰道超聲顯示子宮腔內(nèi)膜異常時， 建議行宮腔超聲造影初步篩選， 如有陽性病灶， 可聯(lián)合宮腔鏡檢查， 同時行鏡下活檢提高確診率，宮腔超聲造影為宮腔鏡提供導(dǎo)向，提高宮腔內(nèi)操作的成功率并降低風(fēng)險。宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲造影檢查已成為診斷異常子宮出血、絕經(jīng)后子宮出血、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤及子宮內(nèi)膜癌的金指標[6]。

綜上所述， 宮腔鏡與兩種檢查比較， 對診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮粘膜下肌瘤上宮腔鏡檢查敏感性、準確性較宮腔超聲及造影術(shù)高，兩者比較具有統(tǒng)計學(xué)差異。宮腔鏡聯(lián)合宮腔超聲及造影術(shù)可提高檢查的敏感性和準確性。陰道超聲造影是一種操作簡單易行， 患者無痛苦， 易接受， 而聯(lián)合宮腔鏡診斷效果明確，且克服以往手術(shù)的盲目性， 減少了過度治療， 兩者聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生較好的互補效應(yīng)， 宮腔超聲及造影術(shù)可指導(dǎo)宮腔鏡電切術(shù)治療，更好地提高安全性、有效徹底性。可為治療提供更為詳盡的臨床資料， 為臨床醫(yī)生提供合理有效的治療方案。

參考文獻：

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[4] 楊清， 王景銀， 王錄來. 應(yīng)用宮腔鏡與陰道超聲波聯(lián)合檢查對絕經(jīng)后子宮出血中子宮內(nèi)膜癌的診斷價值[ J ]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2000， 16（ 11 ） ： 683-684.

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[6] 關(guān)錚， 主編. 微創(chuàng)婦科學(xué)[ M ]. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2004： 138-151.