Pilon骨折治療的臨床觀察

【摘 要】目的：探討Pilon骨折治療的臨床觀察。方法：選取并回顧性研究2007-01至2013-01于我院治療嚴(yán)重Pilon骨折患者87例。對骨折不同分型患者預(yù)后進(jìn)行評估。結(jié)果：參照Ovadia-Beals分型對術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢復(fù)良好者無明顯差異，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢復(fù)良好少于前三型，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。參照Kellam-Wadda分型對術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，A型恢復(fù)良好患者明顯多于B型，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p<0.05）。結(jié)論：患者暴力方式、程度，損傷部位與踝關(guān)節(jié)的位置以及手術(shù)時(shí)機(jī)與方式的選擇都直接影響Pilon骨折預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】Pilon骨折；微創(chuàng)手術(shù)固定；早期鍛煉。

【中圖分類號】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004—7484（2013）11—0159—02

脛骨Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端骨折常見類型，由于脛骨是股骨下方支承體重的主要承重結(jié)構(gòu)，而脛骨形態(tài)學(xué)較不穩(wěn)定，故在外力作用下常發(fā)生骨折。Pilon骨折最常見于高處墜落、車禍驟停時(shí)造成的脛骨遠(yuǎn)端累及關(guān)節(jié)面的骨折。手術(shù)治療是該類骨折的主要方法，由于局部軟組織條件較差，手術(shù)操作常常困難較大，愈合不滿意。本文根據(jù)骨折類型采用不同治療方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取并回顧性研究2007-01至2013-01于我院治療Pilon骨折患者87例，獲得隨訪79例。隨訪患者中男性56例，女性23例，平均年齡（38.2±7.4）歲。該組患者按照Ovadia-Beals分型，Ⅰ型：無移位骨折11例；Ⅱ型：骨折移位較小16例；Ⅲ型：關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)大的骨折塊37例；Ⅳ型：關(guān)節(jié)面骨折伴有幾個(gè)骨折塊，同時(shí)還有一個(gè)較大的干骺端骨缺損15例；Ⅴ型；關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位及骨質(zhì)嚴(yán)重粉碎8例。其中開放性骨折57例，閉合性骨折30例，合并腓骨骨折52例。根據(jù)Kellam-Wadda分型：A型：（旋轉(zhuǎn)型）低能量損傷造成45例；B型：高能量損傷造成42例。

1.2 方法

所有患者均給以止血、消腫、制動(dòng)、對癥治療。Ⅰ型骨折及部分Ⅱ型骨折手法復(fù)位后給于石膏外固定，4周后開始去除石膏功能鍛，8-10周后部分負(fù)重。其他患者根據(jù)骨折類型選擇急診或擇期手術(shù)。其中8例行清創(chuàng)復(fù)位，外固定支架固定14-21天后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)；20例行跟骨牽引14-21天后進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)。脛骨復(fù)位固定具體方法如下： 于踝關(guān)節(jié)近端、脛骨前外側(cè)作縱形微創(chuàng)小切口，分離深筋膜及肌肉到達(dá)骨膜，復(fù)位骨折恢復(fù)脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，有骨缺損的行干骺端植骨，根據(jù)皮膚軟組織及患者的經(jīng)濟(jì)條件，選擇是否使用鎖定解剖鋼板及普通板，部分粉碎骨塊多的骨折與克氏針螺釘相結(jié)合進(jìn)行固定。如果軟組織條件差的骨折，單用克氏針、螺釘固定或結(jié)合外固定支架固定。所有鋼板均微創(chuàng)固定。合并腓骨骨折結(jié)合骨折情況，采用鋼板及克氏針螺釘固定。術(shù)后患肢抬高消腫，次日可根據(jù)患者骨折端的穩(wěn)定程度及對疼痛耐受情況逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 術(shù)后恢復(fù)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]

根據(jù)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評價(jià)。踝關(guān)節(jié)評分按美國骨科協(xié)會足踝外科分會（AOFAS）評分標(biāo)準(zhǔn)，分為優(yōu)（ 90-100 分）、良（ 75-89 分）可（ 50-74分）、差（ <50 分）。Ⅰ級：手術(shù)傷口一期愈合，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。AOFAS評分為優(yōu)。Ⅱ級：手術(shù)傷口一期愈合，有色素沉著，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)但伴隨疼痛。AOFAS評分為良。Ⅲ級：傷口二期愈合，大量色素沉著，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小于正常，關(guān)節(jié)僵硬。AOFAS評分為可。Ⅳ級：傷口二期愈合，量色素沉著，關(guān)節(jié)僵硬或不能活動(dòng)。AOFAS評分為差?；謴?fù)良好=Ⅰ級例數(shù)+Ⅱ級例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0（產(chǎn)品與服務(wù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)解決方案）軟件來進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)及處理。以±s來表示數(shù)據(jù)，以t檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)量資料，以X2檢驗(yàn)應(yīng)用于計(jì)數(shù)資料，采用q檢驗(yàn)對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，將p<0.05做為其差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 參照Ovadia-Beals分型對術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢復(fù)良好者無明顯差異，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢復(fù)良好少于前三型，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05）。

3 討論

3.1 脛骨Pilon骨折是常見的暴力所致骨折，單純性骨折未發(fā)生斷段移位患者可采取保守治療，石膏托固定4至6周[2]。但對于開放型、不穩(wěn)定型、或損傷關(guān)節(jié)面者必須切開固定?；颊吖钦垲愋团c程度與受外力與關(guān)節(jié)面方向緊密相關(guān)。Pilon骨折若發(fā)生與跖屈時(shí)，脛骨后方骨折塊較大；若與脛骨呈垂直軸向暴力時(shí)，可引起整個(gè)關(guān)節(jié)面破壞或形成游離骨塊的“Y”型骨折[3]；背伸骨折可見距骨前部插入踝穴內(nèi)；外翻骨折多見遠(yuǎn)端骨折；內(nèi)翻骨折，多見內(nèi)踝骨折。若外力為多方向的聯(lián)合暴力，可嚴(yán)重?fù)p傷關(guān)節(jié)面伴有干骺端粉碎性骨折，關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，預(yù)后差。

3.2 按照分型可分為高能量暴力和低能量暴力，兩種外力所致骨折預(yù)后有一定差距。高能量暴力可能造成關(guān)節(jié)面內(nèi)陷、破碎分離，患者常見干骺端骨質(zhì)粉碎，軟組織損傷較為嚴(yán)重，同時(shí)多伴有腓骨骨折，預(yù)后不佳。低能量暴力，主要受力方向?yàn)榕まD(zhuǎn)暴力，常見骨折方式為脛骨遠(yuǎn)端螺旋骨折，關(guān)節(jié)面破壞較輕，皮下淤血、明顯腫脹等軟組織損傷較輕，且開放性骨折較少，腓骨骨折不易發(fā)生，預(yù)后較好。就本文研究表明，高能量暴力較低能量暴力較常見，且后者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于前者。同時(shí)對骨折大塊缺損和粉碎性骨折患者預(yù)后進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型患者中恢復(fù)良好者無明顯差異，但Ⅳ、Ⅴ型患者中恢復(fù)良好少于前三型。表明骨折碎片的大小和粉碎程度及關(guān)節(jié)面的平整度對預(yù)后影響較大。

3.3 國內(nèi)外報(bào)道手術(shù)時(shí)間選擇對預(yù)后影響也較大。Dunbar[4]等認(rèn)為內(nèi)固定術(shù)應(yīng)在傷后36h內(nèi)完成，避免組織腫脹期使斷端復(fù)位困難。本文主要采用分步觀察決定手術(shù)時(shí)機(jī)：先穩(wěn)定軟組織，進(jìn)行臨時(shí)牽引或外固定，維持關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和肢體長度，給于消腫及保護(hù)軟組織，防止加重?fù)p傷。待腫脹消退后二期內(nèi)固定[5]。內(nèi)固定時(shí)遵守四大原則：恢復(fù)肢體長度、重建干骺端、干骺端骨移植、恢復(fù)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整性。注重調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)面平整度和韌帶彈性，最大限度地減少對骨折局部血供的損傷。同時(shí)手術(shù)時(shí)就應(yīng)該考慮避免術(shù)后并發(fā)癥，防止感染和延遲愈合出現(xiàn)。開放性傷口早期徹底清創(chuàng)，待局部腫脹消退后再行骨折復(fù)位固定手術(shù)。堅(jiān)持微創(chuàng)手術(shù)操作，盡少切開損傷骨膜及軟組織，堅(jiān)持無張力縫合和充分引流。手術(shù)中盡可能的保護(hù)局部軟組織，是防止傷口感染、不過多破壞局部血供、促進(jìn)骨愈合的前提。早期進(jìn)行功能鍛煉是愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可有效提高關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。手術(shù)復(fù)位質(zhì)量及固定可靠程度又是決定能否早期功能鍛煉的關(guān)鍵。

總之，患者骨折方式、程度，損傷部位與踝關(guān)節(jié)的位置以及手術(shù)時(shí)機(jī)與方式的選擇都直接影響Pilon骨折預(yù)后。

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